1、生命体征的评估与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化极其敏感。护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。第一节 体温的评估与护理 体温(bodytemperature)，也称体核温度(coretemperature) 是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度：其特点是相对稳定且较皮肤温度高。
2、皮肤温度也称体表温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。一、正常体温的生理变化(一 )体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生：三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的 50以上迅速转化为热能，以维持体温，并且不断地散发到体外；其余不足 50的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP) 内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。(二 )产热与散热1产热过程 机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程：人体以化学方式产热。人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等
3、。2散热过程 人体以物理方式散热：人体最主要的散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排粪也散发部分热量；人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。辐射(radiation) 指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一十与它不接触物体表面的一种方式：它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量同皮呋与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关：传导(conduction)和对流(convection) 传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式：传导散热量取决于所接触物体的导热性能：由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰(凉) 水湿敷为高热病人物理降温，就是利用
4、传导散热的原理。对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。蒸发 由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热可有不显汗、发汗两种形式。临床上对高热病人采用乙醇擦浴方法，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流及部分蒸发方式散发，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体惟一的散热形式。(三 )体温调节包括自主性(生理性) 体温调节和行为性体温调节两种方式。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，
5、通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。行为性体温调节是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其方式是：1温度感受器(1)外周温度感受器：为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢。(2)中枢温度感受器：存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢
6、。2体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部和后部的功能各有不同。(1)下丘脑前部：下丘脑前部为散热中枢，散热中枢兴奋，加速体热的散发。其生理作用有血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失。增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的。降低细胞代谢，减少产热。减少肌肉活动，防止产热过多。(2)下丘脑后部：下丘脑后部为产热中枢，产热中枢兴奋，加速机体的产热。其生理作用有血管收缩，减少辐射散热。减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动。提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率。寒战，增加产热。(四 )正常体温及其生理变动1正常体温
7、 由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。在三种测量方法中，直肠温度最接近于人体深部温度，而日常工作中，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。正常体温的范围见表 14-1。2生理变动 体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现勺：理忖变化，们具变化的范围很小，一般不超过 051 0。(1)昼夜差异：正常。人体温在 24h 内呈周期性波动，清晨 26 时最低，午后28 时最高。这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，闲而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化。(2)年龄差异：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。婴幼儿体温略高于成年人，老年
8、人又略低于成年人。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化，因此对新生儿应做好防寒保暖护理。(3)性别差异：女性体温平均比男性高 0.3。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温上升，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用。(4)肌肉活动：剧烈肌肉活动(劳动或运动) 可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。临床上测量体温应在病人安静状态下测量，小儿测温时应防止哭闹。(5)药物影响：麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此对手术病
9、人术中、术后应注意保暖。此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。二、体温评估 (一 )体温过高体温过高 又称发热。发热是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过 370C 或口腔温度超过37.50C，一昼夜体温波动在 10Ct 以上可称为发热。发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两类。感染性发热较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。1发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热 37.338
10、0 (99 11004F)中等热 38.1390 (100.6102.2F)高热 39.141OC(102.4105.8F)超高热 41. 0C 以上 (105.8F 以上)2发热过程及症状 一般发热包括三个时期：(1)体温上升期：此期特点是产热大于散热，体温上升可有两种方式：骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。(2)高热持续期：此期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力
11、。(3)退热期：此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式可有骤退和渐退两种。对于骤退型者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。护理中应加强观察。主要表现是皮肤潮湿、大量出汗。3热型 各种体温曲线的形态称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但须注意，由于目前抗生素的广泛使用(包括滥用)或由于应用(包括不适当使用) 解热药、肾上腺皮质激素等，使热型变为不典型。常见热型见图141。(1)稽留热(continuedfever)：体温持续在 39400C 左右，达数天或数月，24h 波动范围不超过 1。多见于肺炎球菌性肺
12、炎、伤寒等。(2)弛张热(remittentfever) ：体温在 390C 以上，24h 内温差达 1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。(3)间歇热(intermittentfever)：体温骤然升高至 390C 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。(4)不规则热(irregularfever) ：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。4伴随症状(1)寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。(2)淋巴
13、结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。(3)出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。(4)肝、脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。(5)结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒等。(6)单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。(7)关节肿痛：见于风湿热、败血症等。(8)意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染。(二 )体温过低体温低于正常称为体温过低(hypothermia)。1原因(1)散热过多：长时期暴
14、露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。(2)产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。(3)体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。2分期 轻度：32-35(89.6-95.0 F)中度：3032C(86.089.6F)重度：30(86. 0 F) 瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：23-25(73.4 77.0F)3症状 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。三、护理措施(一 )测量体温1体温计种类与构造(
15、1)水银体温计：义称玻璃体温汁：分为：表、肛表、腋下表三种(图 14-2)，它是一根真空手细管外带有刻度的玻璃管，口表和肛表的玻璃管似三菱镜状，腋表的玻璃管早扁平状。玻璃管末端的球部装有水银，门表和腋表的球部较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的球部较粗短，町防止插入肛门时折断或损伤粘膜。体温表毛细管的下端和球部之间右一狭窄部分，使水银遇热膨胀后不能自动回缩，从而保证体温测试值的正确性：采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种(图 14-3)：医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染
16、。个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带：(3)可弃式体温计 为单次使用的体温计，其构造为含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，最后的 rf落点位置即为所测温度。2体温计检查法 在使用新体温计前或定期消毒体温 i后，应对体温汁进行核对，检查其准确性。方法：将全部体温计的水银柱甩至 350C 以下，于同一时间放人已测好的 400C以下的水中，3min 后取出检视；凡误差在 0。2C 以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放人容器内备用。3体温测量目的(1)判断体温有无异常。(2)动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。(3)
17、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估(1)病人年龄、病情、意识、治疗等情况。(2)是否存在影响体温测量准确性的因素。(3)病人的心理状态、合作程度。计划(1)用物准备：清洁罐(盒) 内备已消毒的体温计、另备一罐 (盒)放测温后污体温计、消毒液纱布。表(有秒针)、记录本、笔。若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。(2)病人准备：体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息 30min 后再测量。(3)环境准备：整洁、安静、安全。(2)健康教育 病人和病人家属认识体温监测的重要性，学会正确测量体温、检视体温的方法，能进行动态观察；避免影
18、响体温测量准确性的因素；提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力。评价(1)病人理解测量体温的目的，愿意配合：(2)测量结果准确。(3)病人知晓体温正常值及测量过程中的注意事项。(4)测量过程中无意外发生，病人有安全感、舒适感。(二 )体温过高的护理措施1降低体温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。局部冷疗采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋，通过传导方式散热；全身冷疗可采用温水擦浴、乙醇擦浴方式，达到降温目的，具体要求见第十五章冷热疗法。药物降温是通过机体的蒸发散热而达到降温目的，使用时应注意药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现象。行
19、降温措施 30min 后应测量体温。2。加强病情观察(1)生命体征：定时测体温，一般每日测量 4 次，高热时应每 4h 测量一次，待体温恢复正常 3d 后，改为每日 12 次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。(2)伴随症状：是否出现及其程度。(3)原因及诱因：有无解除。发热主要由于感染或非感染因素引起，临床上多见于感染性发热。发热的诱因可有受寒、饮食不洁、过度疲劳；服用某些药物(如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等)；老人、婴幼儿、术后病人等。(4)治疗效果：比较治疗前后全身症状及实训室检查结果。(5)观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。3补充营养和水分 给予高热量
20、、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，以每日 3000ml 为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4促进病人舒适(1)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息，提供病人合适的休息环境：室温适宜、环境安静、空气流通。(2)口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。(3)皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时揩干汗液，更换
21、衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。5心理护理 体温上升期，病人突然出现发冷、发抖、面色苍白，会产生紧张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。高热持续期，应注意尽量解除高热带来的身心不适，合理处理病人的要求。退热期，满足病人舒适的心理，注意清洁卫生，及时补充营养。(三 )体温过低的护理措施1环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在 22-24左右。2保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。3加强监测 生命体征观察，
22、持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。4病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。5积极宣教 教会病人避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着过少、供暖设施不足、某些疾病等。第二节 脉搏的评估与护理在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse) 。一、正常脉搏的生理变化(一 )脉搏的形成心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动，传至心脏各部，致使心脏收缩。当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动
23、脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。(二 )正常脉搏及其生理变动1脉率(pulserate) 脉率是每分钟脉搏搏动的次数 (频率)。正常成人在安静状态下脉率为 60100 缸分。脉率受诸多因素影响而引起变动。(1)年龄：儿童脉率平均约 90 桫分，随年龄的增长而逐渐减低。老年较慢，平均约 5560 次分，到高龄时轻度增加(表 14-2)。(2)性别：女性比男性稍快，通常每分钟相差 78 次。(3)体形：身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表面积越大，脉搏越慢。(4)活动、情绪、运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、
24、睡眠、则使脉率减慢。(5)饮食、药物、进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。正常情况下，脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱得难以测定时，应测心率。2脉律(pulserhythm) 脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等。但正常小儿、青年和一部分成年人中，可见到吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。3脉搏的强弱 它是触诊时血液流经血管的一种感觉。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关。4动脉壁的情况 触诊时可感觉到的
25、动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。二、脉搏评估(一 )脉率异常1，心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过 100 次，称为心动过速(速脉)。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等，以增加心排量、满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高 1，成人脉率约增加 10 抄分，儿童则增加 15 次分。2心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于 60 次，称为心动过缓(缓脉)。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。(二 )节律异常1间歇脉(intermittentpulse) 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇) ，称间歇脉。如每隔一个或两个正常搏
