1、病历书写质控培训,关于病历质控检查的认知强制性医疗质量管理办法第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十二条 .成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任.医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理的法定内容）,第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。,第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，
2、由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；,因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点,关于病历质控检查的认知必要性,首页质控,正确填写首页的前提：1、规范诊断（ICD-10）2、规范地书写病历3、认真填写首页不漏项首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（
3、编码进入DRGs后自动处理）,一、基础项目,二、核心制度,三、内涵质量,四、全病历逻辑性、一致性,病历内容质控,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,一、基础项目：1、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误。2、修改时用双线划在错处上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。3、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。,一般项目中的奇葩问题：,出生
4、日期：2016.12.28,入院日期：2016.6.27,消化内科：病案号389738,输血红细胞悬液2单位,血型填“6”（未查）,输血反应填“3”（未输）,Rh栏填“4”（未查）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,4、时限：体现医疗时效性的指标入院记录24H内；首次病程8H内;主治医师查房48H内；病危病人24H内有高级职称查房；病危患者病程每天至少1次；病重患者病程至少2天1次；病情稳定患者病程3天1次；慢性病患者病程至少5天1次；抢救记录于抢救结束后6H内补
5、记录并注明；,新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录；住院每超过1月应有副主任/主任医师查房；手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程记录；各种穿刺应于12H内记录；病程中医技检查报告记录时间： 一般检查记录分析在24H内完成， 急查报告随时记录 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； 手术记录在术后24H内完成。,一、病历中的基础项目5、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。6、各种记录应有书写医师的亲笔签名，无摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 7、各
6、种文书格式符合规范,病历中的基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。,二、病历中的核心制度1、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善,关于首诊负责制： 各科室再次组织学习首诊负责制，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守首诊负责制，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核心制度首诊负责制处理。,2、三级医师查房制度 是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。,四川省住院病历质量评定标准（2016
7、）,3、术前病例讨论制度 术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案,四川省住院病历质量评定标准（2016）,术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质的记录，重点在讨论。问题：目前手术的定义很宽泛，有创操作或诊疗技术的手术可以不用写？（病历书写规范没有规定必须写，但规定了要写操作记录。）每例手术，不管是急诊的，还是择期的，都要有术前小节。只有紧急抢救手术可以不写术前小节。,二、病历中的核心制度4、危重患者抢救制度 病历中抢救记录和医嘱及时
8、完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。5、疑难病例讨论制度 注意“待诊？”病例、危重病例， 病历中有无科室讨论及综合意见。6、手术分级管理制度 手术等级、医生的资质、专业 符合规定。7、临床输血管理制度 输血理由、输血审批、输血前检查、评估、输血知情同意、输血后观察记录。,二、病历中的核心制度8、会诊制度 会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。9、医患沟通制度 各种知情同意沟通记录。,10、手术安全核查制度 检查手术三方核查表。 指由手术医师、麻醉医师和巡回护
9、士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的病人还应对血型、用血量进行核对。(麻醉前核查：医师能否完成？),11、其他核心制度：首诊负责制度（门诊环节）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件报告制度.,三、病历内涵质量 病历内涵质量四要素： 诊断准确、全面 诊断依据充分 病情分析科学 诊疗措施合理,1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时。 诊断: 颅脑损伤 右额叶血肿 更正: 外伤后头痛呕吐9小
10、时主诉应与主要诊断有关联性。例2、电击伤后呕吐、伴烦躁1小时（未反应第一诊断） 诊断：重型颅脑外伤 颅骨凹陷骨折 . 头面部电烧伤,主诉完整性：部位 + 症状（体征）+ 时间个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉（发现*肿块+时间）主诉不应使用病名错误：发现乙肝4年,呕血,黑便3天. 更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天. 既无症状又无体征的，要能体现患者就诊原因 错误：胃癌根治切除术后1月更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化疗例：主诉：服有机磷农药4小时 ？,新问题：1 健康人体格检查如果不是由于疾病，住院的目的是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。2 特需
11、性医疗服务为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”,2、现病史：未与主诉紧密结合，现病史未就主诉中的症状、体征进行展开描述。起病时间与诱因；主要症状、体征的部位、持续时间、性质、程度、缓解或加剧因素；伴随症状与体征描述有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。以时间为横坐标描述疾病演变情况。入院前诊治经过及效果。,主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月. 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输
12、液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查略)问题：现病史时间不确切；主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.,现病史没有反映疾病的发展变化过程主诉:头,颈,背部疼痛1个月,加剧1周. 现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常 入院诊断:颈5,6椎间
13、盘脱出症问题：现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变,诊疗经过等.本例书写病情演变过于简单、描述模糊、缺诊治内容.,现病史中院前重要治疗、手术、药物记录不详如：本次以肝功异常入院，入院前有服抗结核药物史。但未详细询问抗结核药物治疗剂量、时间，亦然诊断“药物性肝炎”，实际患者已停用抗结核药物半年，最后诊断“乙型病毒性肝炎,慢性”,既往史：各科室均为现成模板内容，特别注意有无前后矛盾内容，（手术、过敏、输血史等）如：前面有“胆囊切除术”，后面模板没有改，出现“否认手术史”， 门诊病历中填写了药物过敏名称，但此处的“否认食物或药物过敏史”未修改*年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行“手术治
14、疗”，同时行“输血治疗”，既往史：否认手术史、输血史；前后矛盾,患者既往史中有“既往行左下肢截肢术”，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正常”。 5岁儿童患者有“婚育史”（规范中要求“病历内容应客观准确不得互相矛盾，否则为乙级病历）。,体格检查部分常见问题举例1、神志有改变,而描述为“意识不清”,过于笼统.意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用神志不清,神志糊涂,意识不清等类似词语.,2、压痛,反跳痛不明显一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛
15、.作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环.就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度.无明显*症状；无明显*体征；比比皆是！,疾病诊断部分常见问题举例1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替.若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查: 肝硬化(失代偿期)？消化道肿瘤?消化性溃疡?,2、诊断排序把基本疾病和并发症倒置。主诉:车祸后腹痛,神志不清2小时.初步诊断:失血性休克;肝破裂;左胫,腓骨闭合
16、性骨折;全身多处软组织损伤;肋骨骨折待排.失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为：肝破裂.入院诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症,功能诊断在后. （DRGs诊断要求费用最高诊断排首位）,诊断名称构成要素：病因 + 部位 + 病理 + 临床表现结核性 胸膜 炎 左上肺 鳞状上皮癌,3、诊断依据不充分右上腹痛，AFP稍高。诊断：肝癌。4、两个不同的诊断，诊断依据写在一起（诊断依据打包）。 例：高血压病 胆囊结石5、补充诊断、修正诊断不及时 上级医师查房、医技科室报告显示新问题、会诊已提出新诊断等，在入院记录中未及时补充、修正。,鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断是入院诊断与临床
17、表现相近似的疾病进行比较(鉴别)。一般应从症状,体征,实验室资料等三个方面进行比较,并提出进一步检查要点,以资鉴别.（此为鉴别诊断内涵质量的四个要素）,诊疗计划部分常见问题1、诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够如：抗炎、止血、对症，完善辅查。诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述。在诊疗计划中应具体描述：进一步检查的项目具体有哪些； 要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最重要的、立即予以施行的诊疗措施,诊疗计划范文诊疗计划:(1)进一步完善相关检查 血常规、凝血功能（BT、CT、TT 、Fib、APTT、3P试验）、血糖、电解质、肝肾功能、血培养、尿液分析、局部渗液培养 涂
18、片、胸片、ECG(2) 严密监测 维持重要脏器功能: 机械通气 、血液透析、保护胃黏膜（奥美拉唑）（3）积极抗感染 ,根据细菌培养药物敏试验指导用药（4）加强支持治疗，维持足够热量，调节水电酸硷平衡（5）立即请骨科 血管外科会诊 (6 ) 进行医患沟通,交代病情预后（7） 立即作患肢多普勒超声检查,病程记录常见问题1、上级医师首次查房缺少必要的分析或诊疗意见通常是复制粘贴首次病程中的病史特点表示“同意主管医师诊断*，同意目前诊疗方案”问题：一大段病情介绍，只说明上级医师查了房。上级医师查房只表示是否同意目前诊治。上级医师只说诊断和用药，完全无分析内容，。上级医师未对病情及诊治提出指导性意见,上
19、级师（主任/副主任医师）首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程的方向性和质量。所以非常重要。,查房的上级医师应：（1）认真仔细地询问病史，既全面又重点地进行查体（补充病史体征想到下级医师没有想到的、发现下级医师没有发现的经验） 腹胀、腹痛、腹部包块的笑话（2）应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析讨论（有理有据、有分析有判断上级医师水平）（3）提出针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。（上级医师查房不应出现“进一步完善检查”“对症处理”“继续观察病情”等含糊、不确切的指示！） （这样的指示等于没有指示）,上级医师查房内容中作出的指示应具体而清晰 例：*“完善相关检查”（上级医师心里的“相关检查”是
20、下级医师心里的“相关检查”吗？）*“对症处理”（什么是对症处理？对那些症？如何处理？）*“继续观察病情”（需要观察那些？观察的重点的是什么）,上级医师查房内容（模板）：（1）、分析患者现存的病情（症状和体征)，可能存在哪些原因，形成的因果关系。（2）、目前诊断，要考虑哪些疾病？要排除那些疾病？为了确诊要做那些检查？并要讲解原因。（3）、分析已有的医技检查结果。（4）、下一阶段要怎样治疗？需要做哪些检查？为什么这样做？ （定方向）（5）、针对的该疾病目前最新诊疗进展。（6）、上级医师查房同时要强调医患沟通内容，指示下级医师针对该患者应重点沟通的内容、包括嘱咐病人生活中注意事项，应作什么，不应作什
21、么等。（传经验） （拒绝治疗、拒绝出院的故事）,病历中上级医师签字环节： 上级医师应高度重视病历中“签字”环节，凡是需要上级医师签字的地方都是医疗过程的关键环节，所以“签字”是在签“质量、安全、保障”！,病历中需要上级医师签字的部分项目：1、非执业医师书写入院记录无上级医师签名2、上级医师查房记录无本人审阅及签名3、主刀医师或1助医师书写手术记录无主刀医师签名4、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前科主任审批签字5、医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师签名。6、实习医务人员或试用期医务人员的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,2、病程记录中常见问题对新出现的阳性
22、体征缺乏分析例： 手术后病人，术后3-4天出现发热，其发热原因是术后吸收热，还是感染引起的发热？无上级医师分析意见和相关的查房记录。病程记录中，对医技科室报告结果缺乏科学分析意见例：病人在化疗过程中，血常规报告血红蛋白下降，红细胞减少，病人需要输血，但病程记录中对贫血的原因缺乏分析。,病程记录中对重要医嘱和药物使用没有佐证分析如：有创操作治疗检查；激素药物；抗生素；精神一、二类药物；剧麻类药品；高额费用治疗项目.住院超过30天的有无上级医师查房记录慢性病患者病程记录是否大量复制粘贴，内容重复雷同,3、会诊常见问题会诊目的不明确 应明确写出会诊目的,如协助诊断,协助治疗或者转科等。 例：出血病人
23、窦性心动过速。会诊目的是什么？会诊后要有会诊执行记录 病程记录中要书写会诊执行情况，向家属交代情况及患者家属是否同意等情况。,会诊质量不好会诊意见中语焉不详、含糊其辞、无具体有助于邀请科室的意见。或者“我科无特殊处理”会诊过程应付了事多学科联合诊疗是大势所趋？,4、术前小结，术前讨论常见问题手术指征不充分（手术指征：诊断明确，无手术禁忌症）缺少备选方案、手术风险与利弊 指出了手术中的风险但缺少应对措施缺少沟通情况记录对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规范与措施 。,5、危重病人管理：（1）病程记录是否及时完成（病危病人至少每天一次病程记录，并
24、每天有一次主治医师查房意见记录；病重病人至两天一次病程记录，并每两天有一次主治医师查房录；如有抢救记录，是否是在抢救结束后6小时内补记；）危重病人入院24小时内有副主任医师查房意见记录（在首次录中或病程录中有相应的记录即可）。（2）住院7日未明确诊断或病情恶化，必须组织相关科室会诊讨论，并有相关记录。（3）危重病人要有知情告知书（病危（重）告知书）。,危重、死亡病例的病程记录应完整体现病情发展过程，以及对应的医嘱处理过程，上级医师介入的记录,入院,死亡,入院检查,上级医师查房,进一步检查,诊疗措施,手术,抢救,讨论,诊疗措施,首次病程分析,6、围手术期管理：（1）手术前是否完成入院记录及术前小
25、结之前的所有记录（术前一天要有病程记录）。（2）术前要有相关知情告知书，并有患者签名；如不是患者本人签名，须有授权委托书。（3）预防性抗菌药物使用是否在切皮前0.52小时完成；类切口预防使用抗菌药物，不能超过术后24小时。（4）术后首次记录由参加手术医师在术后即时完成。,（5）手术记录是术后24小时内完成（对时制）（6）手术医师是否有相应的资质（卫生执法检查、我院骨科手术记录签字髋关节置换术）。（7）有无麻醉知情同意书。（8）有无麻醉术前及术后访视记录。（9）麻醉师是否有相应的资质。,7、手术各种记录的一致性：手术相关记录中的出血量与麻醉记录中的出血量是否一致。手术相关记录中的手术医师是否与麻
26、醉记录的一致。手术相关记录中的术者姓名是否与麻醉记录的一致。手术相关记录中的麻醉医师是否与麻醉记录的一致。,有无手术安全核查表及风险评估表，填写齐全否。三级以上手术或一、二级手术有合并症或并发症的需有术前讨论，术前讨论中要明确是否需要分次完成手术。术后标本是否送病理检查，标本应拿给患者家属看，结果出来时，病程中有相应的记录。,8、抗菌药物管理,如：诊断上呼吸道感染，无发热，血象不高，仍予以抗生素，部分外科病例预防应用抗菌药物时间过长不符合规范，无指征使用抗生素按四川省住院病历质量评定标准（2016版）属单项否决丙级病历。,四、全病历逻辑性、一致性医疗与护理一致性病程记录与医技报告一致性全部病历
27、的一般信息前后一致性缺页、报告单缺失、会诊单缺失.,五、以事件为线索的检查方式：发生抢救事件 医嘱、执行、护理记录、病程记 录、急诊医技检查、结果报告时间、分析、观察记录 、上级医师医师介入时间、指示.上级医师查房 质量是否符合职称、下级医师执行情况（治疗、检查、沟通、）、与上级医师指示相关的护理内容,四川省住院病历质量评定标准（2016年版）单项否决项：21项1、首页空白2、无入院记录（或再入院记录）3、非执业医师书写入院记录无上级医师签名4、首次病程记录无诊断依据5、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物6、抢救病人无抢救记录7、输血病人无输血治疗知情同
28、意书或签名,8、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名9、新生儿性别错误10、无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名11、无麻醉同意书或无签名12、无麻醉记录单13、无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录。14、出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录,15、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录16、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录17、篡改、伪造病历18、无长期医嘱单19、因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清。20、病历质量严重错误。21、未按照行业准入条件执行。,体会：首次病程录反映出年轻一线医师的独立思考能力，上级医师查房记录反映这家医院这个专业的水平，病程记录、医技检查报告及分析、护理记录、沟通记录等的及时性、完整性、严谨性反映这家医院（科室）的管理水平。,病历书写是医师的基本技能： 反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平； 反映了医师对核心制度的执行情况； 反映了医师的对病人的严谨作风和敬业精神。,病历质量反映了一家医院的管理能力、技术水平、医师素质、训练水平、直至医院文化、医院领导层的风格病历背后折射出来的东西远远并只是病历本身,以上内容为个人体会仅供参考,Thank you!,
