1、 综 述题 目：cTnI检测方法及其影响因素和临床应用进展 姓 名： 学 号： 系 别： 年 级： 专 业： 二 一 二年 三 月1心肌肌钙蛋白I检测方法及其影响因素和临床应用进展摘要心肌肌钙蛋白I(cTnI)是心肌损伤最特异、最敏感的血清标志物之一，目前已被广泛地应用于临床诊断。但cTnI检测方法尚未标准化，血液循环中cTnI浓度的检测也受血浆肝素浓度、类风湿因子水平、溶血、慢性肾脏衰竭、年龄等多种因素干扰。cTnI广泛在诊断急性心肌梗塞(AMI)，监测心脏手术，诊断不稳定型心绞痛，骨骼损伤或慢性肾衰伴有心肌损伤的鉴别方面有广泛应用。前言传统的心肌酶谱包括天门冬氨酸转氨酶（AST） ，乳酸脱
2、氢酶（LDH）及其同工酶和肌酸激酶（CK及其同工酶。传统的心肌酶谱由于特异性较差，敏感性和精确性不高和不能及时反映疾病等弊端，现在在心脏疾病的标志物中已少用。心肌损伤标志物是近十年来临床生物化学钟发展最快的部分，出现了一批项目及许多研究应用报告。心肌肌钙蛋白由于其敏感性和特异性都高的特点，为心肌损伤的诊断带来了新气象，提高了对微小损伤的诊断成功率，为临床广泛应用，诊断指标从酶类为主转向了以蛋白类为主。肌钙蛋白（Tn)是组成横纹肌细丝的结构蛋白，其亚单位I、T、C组成复合物，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。其中，心肌肌钙蛋白I(CTnI)经大量的研究，已被证实为心肌损伤最特异性、最敏感的血清标
3、志物之一，正逐渐取代肌酸激酶MB同工酶(CKMB)成为判断心肌损伤，特别是急性心肌梗塞(AMI)的“金标准”。本文介绍CTnI检测方法及影响因素和临床应用进展。关键词心肌肌钙蛋白I 检测方法 影响因素 临床应用1.结构性质肌钙蛋白(troponin，Tn)是组成横纹肌细丝的结构蛋白，可调节钙介导的肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互反应，本身为多肽。其亚单位I、T和C组成复合物。其中Tnl是肌原纤维ATP酶的抑制单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合，阻止肌肉收缩。人TnI氨基末端有32个氨基酸残基为sTnI所不具有，因此抗原性有较大差异，有利于获得特异性cTnI抗体【1】 。Katrukha 【2】 等
4、口一研究认为：心肌损伤后循环中cTnI主要以cTnI-TnC二元复合物存在，少量以游离cTnI存在。心肌细胞损伤早期，胞浆内游离cTnI首先释出，循环中cTnI于46h升高，随后肌原纤维不断崩解破坏，cTnITnC 复合物不断释出，循环中cTnI于18 24h达高峰，一周后才降至正常。2.实验室检测方法进展cTnI的检测方法有放射免疫法(采用多克隆抗体)、ELISA(酶联免疫分析)法，但均由于测定耗时过长、敏感度偏低、CV值偏大等原因已被淘汰。心肌损伤标志物的检测周转时间(TAT)对于心肌损伤患者的及时诊断和治疗非常重要。1999年以来的重要文件大都要求检测心肌损伤标志物时从标本采集到医生得到
5、检测报告的TAT 1 h。2002年的ACCAHA文件更进一步要求心肌损伤标志物TAT最好能05h 【3】 。金标免疫法标本用量少，简便快速，适合于AMI的床旁检测，不受时间、地点限制，24 h全方位为患者服务，但结果只能定性，2并受主观因素影响。目前应用较多的是电化学发光免疫检测法(ECLIA)和酶联荧光分析法(ELFA)。 在美国，第一个被FDA 认证用于检测cTnI的是Dade Stratus lI检测法(采用两种cTnI MAb，自动化双位点荧光酶免疫定量检测，参考值 0.35btgL，鉴别值1.5ugL 【4】 。美国临床化学学会(AACC)目前正在完善cTnI检测的标准。2.1 电
6、化学发光免疫检测法(ECLIA) 该法应用双抗体一步法夹心酶免疫分析法，以化学发光剂为底物，用单克隆抗cTnI IgG抗体包被的磁性微粒作为固相载体(例如，用树脂、磁性微粒、聚苯乙烯珠等作为载体)把抗体与小分子颗粒结合，提高抗体的捕捉能力，增加了吸咐表面积，可在磁场中与液体分离，简化了操作步骤。提高了灵敏度，节省了出报告的时间。2.2 酶联荧光分析法(ELFA) 【5】 此法系法国生物梅里埃公司近来开发的一种新技术(VIDAScTnI)，在eTnI检测中具有操作简便、自动化程度高、测定快速、结果准确可靠等特点。VIDAScTnI检测试剂盒采用一步免痰荧光法，以连接ALP的抗eTnI单克隆抗体包
7、被固相载体(SPR)，在血清样品被吸人SPR管内与包被的cTnI通过洗涤被除去。底物4一甲基伞形酮磷酸盐在ALP催化下生成荧光产物4一甲基伞形酮，在450 ilm检测荧光强度，与标准曲线比较自动计算血清eTnI浓度。3.影响因素3.1 肝素 对于自动化免疫分析仪，推荐应用肝素化血浆而不是血清，可省去凝血所需的时间。但Gerhardt等 【6】 发现肝素影响cTnI检测。Katrukha等 【7】 认为肝素可通过改变cTn分子结构或直接覆盖cTn的抗原决定簇而降低其免疫反应性。WH0 推荐的肝素浓度是：肝素钙4O 60IUml(固态肝素化)及8 12IUml(液态肝素化)。3.2 类风湿因子(R
8、F) RF、嗜异性抗体及自身抗体等因素常干扰免疫反应，从而影响夹心免疫检测法。Krahn等 【8】 研究了1OO个样本，RF 均大于100IUml(Beckman公司ARRAY分析仪，正常参考值 80IUml时，会使cTnI测定出现假阳性结果。3.3 溶血 以往认为在血红蛋白2000mgdL 时并不影响酶联免疫检测法，但也强调样本避免严重溶血。Wenk 【10】 采用多克隆山羊抗体，通过该法检测cTnI后发现：溶血指数越高，对血浆中cTnI检测影响越大。当溶血指数 300(血红蛋白约为300mgdL，相当于肉眼可见的中等溶血)时，未发现干扰。标本离心后能减少但不能完全消除这种影响。说明并非仅血
9、红蛋白影响结果，溶血后的细胞膜碎片、蛋白及其它未知的因素也干扰检测。3.4 慢性肾脏衰竭 Li等 【11】 用Stratus系统检测了79个不伴心肌损害临床表现的终末期肾病病人，有7个病人cTnI增高慢性肾脏衰竭对血清cTnI有影响，但比对cTnT 影响小。许多报道得出了相似的结论 【12.13】 。35 肌炎Erlacher等 【14】 研究了39个多发性肌炎和皮肌炎的病人(均无急性心肌损伤的临床表现)，仅有1个病人血清cTnI升高，影响也比对cTnT小。3.6 其它疾病 Khan等 【15】 指出一些非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测。这些疾病包括：肌肉相关疾病、中枢神经系统疾病、艾滋病
10、、败血症、心脏病(主要为非缺血的扩张性心肌病)、系统3性红斑狼疮等。但在这些疾病中cTnI升高并不明显，故cTnI轻度增高时，应结合临床谨慎判断。4. 临床应用4.1 在AMI中的应用 WHO(世界卫生组织)规定，诊断AMI必须至少满足以下条件中的2条：(1)典型的临床表现；(2)心电图的进行性变化；(3)与心脏有关的酶谱的变化 【16】 。近年来临床心血管研究表明，eTnI能高度特异敏感地反映心肌损伤和坏死程度，对AMI、心绞痛、心肌功能评估具有很高的诊断价值。它具有以下特点：(1)出现时间早。AMI发生后46 h即可检测到。(2)敏感性高。 (3)特异性强。(4)在血液中持续时间长。此外，
11、AMI患者溶栓治疗后血液中cTnI持续升高，预示再通率低，表明cTnI也可以作为判断溶栓疗效的一项指标。4.2 在监测心脏手术中的应用 由于eTnl对检测微小心肌损伤具有较高的敏感性和特异性，可用于心脏围手术期的监测。PTCA【16】 (经皮经腔冠状动脉成形术)后，常有心肌蛋白的释放，预示轻微的心肌损伤。手术期间心肌梗死占急性手术与择期手术死亡原因的一半以上，其中一个原因是难以在术后早期诊断心肌梗死的发生。有报道对59例心肌梗死患者进行跟踪调查发现，在eTnI升高的患者中，急症手术患者一半以上发生了心肌梗死，而CKMB升高的患者中，仅有不到15发生了心肌梗死。因此，cTnI可作为诊断手术导致心
12、肌损伤的重要指标 【16】 。4.3 在不稳定型心绞痛(unstable angina peetoris UAP)中的应用 心绞痛为急性心肌缺血所致的临床症状，由于心肌损伤较小，CKMB、LDH都缺乏足够的灵敏度来判断心肌是否存在小范围的梗死灶。有报道，比较观察195例UAP患者在入院第1个24 h内eTnI增高者，心脏事件发生率明显增加，说明cTnI在UAP检测方面有重要的预后判断价值 【17】4.4 在骨骼损伤或慢性肾衰伴有心肌损伤的鉴别方面的应用 由于CK-MB、CK和Mb不仅存在心肌组织中，也存在于非心肌组织中，在骨骼损伤或慢性肾衰时，可不同程度的升高；Tn之一的cTnI在慢性肾衰、横
13、纹肌溶解患者也常呈不同程度的增高，而cTnI具有唯一的心肌特异性，可鉴别骨骼骨损伤或慢性肾衰患者是否伴有心肌损伤 【18】 。5. 总结CTnI作为目前公认的对心肌损伤最有价值的诊断指标，已显示出广阔的应用前景，但由于其检测方法尚未完全标准化以及质控手段的不完善，使不同检测系统的测定结果缺乏可比。不同检测系统所测得的浓度也相差较大，循环中cTnI浓度的检测也受多种因素干扰。为此，Apple Fs建议应该相对固定检测系统，建立各种心脏疾病的CTnI结果的变化趋势，而不仅仅依赖于一次CTnI的检测结果进行判断 【19】 。参考文献【1】高翔羽. 心肌llL钙蛋白1检测方法及其影响因素国外医学临床生
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