1、模板工程及支撑体系安全验收表工程名称 施工单位 监理单位 搭设高度 序号 项目 验 收 要 求 验收结果1 施工方案 有专项施工方案，方案能正确指导施工；高大模板施工方案应经过专家组论证。有专项安全技术交底。 符合要求2 材质钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，搭设材料有抽样检验报告。扣件无裂缝、变形：扣件的紧固力矩为 40-65N/m，采用扭力板手检查，抽检 50 个，允许的不合格数5符合要求支撑系统立柱材料符合设计要求, 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢。立柱底部不得采用砖或多层木板垫高。高大模板支撑系统搭设前，对需要处理或加固的地基、基础进行验收。基本符合要
2、求立柱底距地面 200 mm 高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。基本符合要求剪刀撑设置要求：排架每间隔 4 排设置 1 道竖向连续剪力撑。角度 45-60，剪刀撑采用搭接，搭接长度不小于1000mm。采用 3 个旋转扣件分别在杆端不小于 100mm 处进行固定。高于 4m 的满堂支撑两端与中间每隔 4 排立柱从顶层向下每隔 2 步设置一道水平剪刀撑。基本符合要求安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应
3、在同一竖向中心线上基本符合要求3 立柱稳定模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于 150；拉条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于 350。基本符合要求3 施工荷载 模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。 符合要求4 模板存放 存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过 1.6 m 符合要求支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。 符合要求泵送支架稳固可靠。 符合要求5 支模作业 运输道路小车运送应垫板或搭通道, 通道两侧设栏杆及踢脚杆。 基本符合要求有可靠立足点，3 m 以上应搭设脚手架或设操作台。 基
4、本符合要求区域内临边、洞口有防护措施。 基本符合要求6 作业环境交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。 符合要求项目经理：项目技术负责人：安全员：施工员：搭设班组负责人：验收意见经验收基本符合要求，同意进入下道工序施工。201 年 月 日监理人员：悬 挑 式 脚 手 架 验 收 表工 程 名 称 搭设高度 搭设日期 201 年 月 日序号 验 收 项 目 验 收 内 容 验 收 结 果有专项安全施工组织设计、设计计算书并经上级审批，针对性强，能指导施工 基本符合要求有专项安全技术交底 符合要求1施 工方 案搭设单位及人员具有相应的资质 符合要求悬挑梁或悬挑架应为型钢或定型桁架，安装时
5、必须按设计要求进行。悬挑架不得采用扣件连接 基本符合要求多层悬挑可采用悬挑梁或悬挑架，每段搭设高度应不大于 18m 基本符合要求悬挑梁按立杆间距 1.2m 布置。间距大于 1.2m 的，应在挑梁上加横梁，并符合设计要求 符合要求悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，与建筑物连接稳固可靠 基本符合要求立杆底部应支托在悬挑梁上并有固定措施 基本符合要求2悬 挑 梁与 架 体稳 定架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，与建筑物结构刚性拉结牢固 符合要求型钢应符合钢结构设计规范要求，有产品合格证或质量保证书 符合要求钢管应采用外径 48-51mm，壁厚为 3-3.5mm 的
6、3 号普通钢管，有产品合格证或质量保证书。严重锈蚀、压扁、弯曲、裂纹、打孔的钢管不得使用基本符合要求扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力矩宜为 50-60N.m，并不得小于 40N.m，且不得大于 65N.m基本符合要求脚手板可采用钢、木、竹的材料制作，每块重量应不大于 30Kg 符合要求木脚手板厚度应大于 50mm，宽度应大于 200mm，两端用铁丝箍牢，有腐朽的不得使用 符合要求钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用 基本符合要求3 材 质竹脚手板应是质地坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的手竹片制作的竹榀，松脆、破损散边的竹榀不得使用 基本符合要求序 号 验 收 项 目 验 收
7、 内 容 验 收 结 果架体内立杆内侧应用密目式安全网封严 符合要求作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，离开墙面 120-150mm 符合要求自顶层作业层开始向下每隔 9m 满铺一层脚手板。底层的脚手板应满铺且用安全网兜底 基本符合要求底层脚手板与建筑物空隙应封严 符合要求4脚手板与防护栏 杆作业层外侧设置 1.2m 和 0.6m 双道防护栏杆和 18cm高的挡脚板 基本符合要求脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑。剪刀撑的水平夹角为 45-60 度 符合要求5 剪刀撑剪刀撑的搭接长度应大于 1m，固定扣件应不少于 3个。每道剪刀撑搭设宽度应大于 4 跨，且大于 6m 符
8、合要求卸料平台必须有专项设计，并附有荷载及稳定性计算 基本符合要求卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网 基本符合要求卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载。 符合要求6卸 料平 台卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不得与脚手架连接。 符合要求项目负责人技术负责人搭设负责人施 工 员安 全 员验收意见：经验收基本符合要求，同意进入下道工序的施工。年 月 日监 理 人 员卸料平台验收（检查）记录表工程名称： 施工单位： 监理单位： 平台类型：悬挑卸料平台 搭设部位：201 年 月 日序号 检查验收内容 检查（实测）情况 验收结果1 施工方案及验算 已编制施工方案并验算。
9、符合要求2 平台搭设前是否进行技术交底并签字 搭设前已进行了技术交底 符合要求3 是否使用型钢搭设卸料平台 使用型钢搭设卸料平台 符合要求4 卸料平台型钢根部是否与建筑物锚固 型钢根部与建筑物锚固 符合要求5 是否采用两组钢丝绳绳进行悬挂并绕过型钢主梁，锐角处是否加软垫物 采用两组钢丝绳进行悬挂，锐角 处加软垫物 符合要求6钢丝绳是否与建筑物可靠锚固，回转留置长度不得少于 1 米，绳卡不得少于 3个钢丝绳与建筑物可靠锚固，回转留置长度大于 1 米，绳卡 3 个 符合要求7 脚手板是否满铺且牢固 脚手板满铺且牢固 符合要求8 平台两侧防护栏杆、档脚板是否牢固 两侧防护栏杆、档脚板牢固 符合要求9
10、 平台前缘是否设置内开门或兜网 前缘已设置内开门或兜网 符合要求10 是否张挂量化限重标牌和验收牌 已张挂量化限重标牌和验收牌 符合要求验收（检查）意见：符合安全技术要求，检查验收合格，同意投入使用。项目经理： （章） 项目技术负责人： 质检员：安全员： 监理工程师： 使用责任人：落地式外脚手架搭设技术要求验收表施工单位： 工程名称： 验收部位：序号 验收项目 技术要求 验收结果1 立杆基础基础平整夯实、硬化，落地立杆垂直稳放在砼地坪、砼预制块、金属底座上，并设纵横向扫地杆。外侧设置 2020 厘米的排水沟，并在外侧设 80厘米宽以上的砼路面。立杆符合方案，设纵横扫地杆和2020 厘米排水沟。
11、2 架体与建筑物 拉结脚手架与建筑物采用刚性拉结，按水平方向不大于 7 米，垂直方向不大于 4 米设一拉结点，转角1 米内和顶部 80 厘米内加密。根据楼层，水平方向 7 米内采用刚性拉结，转角处加密。3 立杆间距与剪 刀撑脚手架底部（排）高度不大于 2 米，其余不大于1.8 米，立杆纵距不大于 1.8 米，横距不大于 1.5米。如搭设高度超过 25 米应进行专门设计计算。脚手架外侧从端头开始，按水平距离不大于 9 米、角度在 45-60 度上下左右连续设置剪刀撑，并延伸到顶部大横杆以上。立杆间距 1.2 米，横距 0.9 米，剪刀撑拉角应 45-60 度连续设置。4 脚手板与防护 栏杆25
12、米以下脚手架：顶层、底层、操作层及操作层上下层必须满铺，中间至少满铺一层；25 米以上架子应层层满铺；脚手架应横向铺设，用不细于18 号铅丝双股并联绑扎在外立杆内侧；脚手架从第二步起须在 1.2 米和 30 厘米高设同质材料的防护栏杆和踢脚杆，脚手架内侧如遇门窗洞也应设防护栏杆和踢脚杆。脚手架外立杆高于檐口 1 米-1.5 米。脚手片层层满铺，用 18#铅丝并联4 股绑扎，第二步起设 1.2 米和 30厘米防护栏杆和踢脚杆，根据结构特点，内侧设立同等防护。5 杆件搭接立杆必须采用对接（顶排立杆可以搭接） ，大横杆可以对接或搭接，剪刀撑和其它杆件采用搭接，搭接长度不小于 40 厘米，并不少于 2
13、 只扣件紧固；相邻杆件的接头必须错开一个档距，同一平面上立杆采用对接，其它杆件搭接长度1 米，并用 3 只扣件紧固。的接头不得超过总数的 50%，小横杆两端伸出立杆净长度不小于 10 厘米。6 架体内封闭当内立杆距墙大于 20 厘米时应铺设站人片，施工层及以下每隔 3 步和底排内立杆与建筑物之间应用密目网或其他措施进行封闭。根据施工员架体与建筑物封闭严密。7 脚手架材质钢管应选用外径 48 毫米，壁厚 3.5 毫米的 A3 钢管，无锈蚀、裂纹、弯曲变形，扣件应符合标准要求。扣件的紧固力矩为 40-65N/m。材料有生产许可证，产品合格证，符合标准要求。8 通道脚手架外侧应设来回之字形斜道，坡道
14、不大于1:3，宽度不小于 1 米，转角处平台面积不小于 3平方米，立杆应单独设置，不能借用脚手架外立杆，并在 1.3 米和 30 厘米高分别设防护栏和踢脚杆，外侧应设剪刀撑，并用合格的密目式安全网封闭，脚手板横向铺设，并每隔 30 厘米左右设防滑条。外架与各楼层之间设置进出通道。通道采用单独搭设，搭设了 1.3 米和 30 厘米高的防护栏和踢脚杆，并用密目式安全网封闭。9 卸料平台吊物卸料平台和井架卸料平台应单独设计计算，编制搭设方案，有单独的支撑系统；平台采用 4厘米以上木板铺设，并设防滑条，临边设 1.2 米设护栏和 30 厘米设踢脚杆，四周采用密目式安全网封闭。卸料平台应设置限载牌，吊物卸料平台须用型钢作支撑。采用型钢支撑，编制了施工方案及设计计算，安全防护措施到位，并设置了限载牌。验收结论意见经验收符合施工方案，JGJ130-2011 规范，及 JGJ59-2011 检查标准，同意投入使用。验收人员项目经理：安全员：架子搭设负责人：技术负责：监理人员：验收日期：201 年 月 日
