1、第四节,精神活性物质所致精神碍患者的护理,第一节 概 述,一、概 念,1、精神活性物质 精神活性物质又称成瘾物质，是指来自体外，能够影响人类情绪、行为和意识状态，并可导致依赖作用的一类化学物质。包括酒精、阿片类、大麻类、致幻剂、烟草,精神活性物质 指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可导致成瘾的物质,毒品,是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质我国的毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等,2.依赖 (dependent),对某种精神活性物质有强烈渴求，并不间断地使用，以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态，也称成瘾(add
2、iction)精神依赖(psychological dependence)躯体依赖(physical dependence),精神依赖和躯体依赖,精神依赖心理依赖，是指患者对药物的渴求，以期获得用药后的特殊快感，呈现强制性觅药行为精神依赖是依赖综合征的基本特征躯体依赖反复用药所造成的适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征躯体依赖常随耐受的形成而产生,3.滥用（abuse）,有害使用(harmful use),指反复使用药物，偏离了社会常模与医疗允许，导致明显不良后果（社会功能、心身健康等）滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征,4
3、.耐受性 (tolerance),耐受性在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性对某种药物产生了耐受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低,5.戒断综合征(withdrawal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种剂量使用时间途径停药速度等有关机理是由于长期用药后, 突然停药引起的适应性的反跳（rebound）,流行病学 联合国2009年相关资料,全球非法
4、物质使用者大约2亿1.63亿使用大麻0.34亿使用苯丙胺类物质0.18亿使用可卡因0.18亿使用阿片类合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全,精神活性物质的分类,1、中枢神经抑制剂：包括巴比妥类、苯二氮卓类药物、酒精等。阿片类。2、中枢神经兴奋剂：如苯丙胺类（如摇头丸、冰毒等）、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等3、致幻剂：如大麻、麦角二乙胺等。4、挥发性溶剂：如丙酮、四氯化碳等5、阿片类：如海洛因、吗啡、阿片、哌替啶、美沙酮等6、烟草7、大麻,药理特性分类,中枢神经系统抑制剂(depressants)抑制CNS酒类阿片类巴比妥和苯二氮卓类等
5、中枢神经系统兴奋剂 (stimulants)兴奋CNS苯丙胺类、可卡因、咖啡因等烟草,药理特性分类,致幻剂(hallucinogen)能改变意识状态或感知觉大麻(cannabis)麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶挥发性溶剂(solvents)中枢作用类似于中枢抑制剂苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等,世界四大毒品生产基地分布,罂 粟,罂粟花，生长在人类白骨上的美女,烟土,海洛因,阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等,海洛因的滥用方式,静脉注射 肌肉注射,烫吸 追龙,大 麻,药物依赖的病因学理论,符合生物-心理-社会医学模式，是三者共同作用的结果社会学因素心理学因素生物学因素,生物学因素,药物的强化作用
6、（正性和负性强化）脑内存在“犒赏系统腹侧被盖区(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路代谢速度遗传学因素,前额叶皮质,伏隔核,腹侧被盖区,生物学因素 精神活性物质的急性作用,药物的共同通路作用于中脑边缘多巴胺系统, 增加中脑腹侧被盖区(VTA)多巴胺神经元冲动释放, 将多巴胺释放至伏隔核(NAc), 以及其他区域如前额叶皮质中中脑边缘多巴胺系统及前脑的投射脑区发生较古老, 构成部分的动机系统, 调节对自然犒赏物, 如饮食、性的反应。药物作用这一系统, 其作用远比自然犒赏物要强烈、持续得多,生物学因素 药物的慢性作用,阿片类长期反复暴露，使中枢神经系统特别是中脑边缘多巴胺系统 发生了细胞及分子水
7、平上的适应 多巴胺系统 5-羟色胺系统 -氨基丁酸系统 谷氨酸能神经系统 去甲肾上腺素系统 内源性阿片肽系统等 反复长期用药, 使神经元发生变化, 改变了强化机制和动机状态,出 现了耐受性、戒断症状及敏感化,心理因素,个性研究反社会性情绪控制较差，易冲动缺乏有效的防御机制追求即刻满足等 心理始动原因好奇、追求刺激、侥幸、解脱、逆反等心理行为学理论正性强化和负性强化,社会因素,药物的可获得性不良的家庭因素同伴影响或压力文化背景、职业等因素,二：精神活性物质所致精神障碍,诊断,诊断素材,问诊诊断：详细询问病史药物使用史（种类、剂量、途径、开始使用年龄、使用时间等）治疗史等体检诊断：全面的体格检查实
8、验诊断:血尿毒品检验传染病检查器械诊断,诊断原则,有精神活性物质进入体内的证据出现急性中毒、依赖、戒断、精神病性症状、遗忘、智能损害等精神障碍并有理由推断精神障碍系该物质所致,1：依赖综合征诊断标准,反复使用某种精神活性物质，并至少有下列 2 项有使用该物质的强烈欲望对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好,2：戒断综合征(withdrawal syndrome),【症状标准】1.因停用或减少所用物质，至少有下
9、列3项精神症状：(1)意识障碍；(2)注意不集中(3)内感性不适；(4)幻觉或错觉；(5)妄想；(6)记忆减退；(7)判断力减退；(8)情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；(9)精神运动性兴奋或抑制；(10)不能忍受挫折或打击；(11)睡眠障碍，如失眠；(12)人格改变。2.因停用或减少所用物质，至少有下列2项躯体症状或体征：(1)寒颤、体温升高；(2)出汗、心率过速或过缓；(3)手颤加重；(4)流泪、流涕、打哈欠；(5)瞳孔放大或缩小；(6)全身疼痛；(7)恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；(8)腹痛、腹泻；(9)粗大震颤或抽搐。【严重标准】症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再
10、次使用可缓解症状。【病程标准】起病和病程均有时间限制。,3：精神病性障碍（psychotic disorder）,使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍无明显意识障碍精神症状与药物种类有关若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短典型病例1月内至少部分缓解，6月内痊愈,4：遗忘综合征（amnesic syndrome）,以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回忆障碍无意识障碍无明显智能障碍,5：智能损害 (intellectual deficiency),慢性、进行性、全面认知功能障碍记忆减退(学习新事物的能力受损) 抽象思维能力减退
11、概括能力减退判断力减退 理解、计算、语言能力等减退无意识障碍,治疗原则,急性中毒支持和特殊治疗:酒和阿片-纳洛酮、BDZ-氟马西尼依赖综合征脱瘾治疗（戒断综合征治疗）:替代或非替代治疗康复治疗药物康复治疗、心理康复、社会康复回归社会精神病性障碍合理地使用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂遗忘综合征和智能障碍,第二节常见的精神活性物质所致精神障碍,1：酒精所致精神障碍,主要成分酒精，CH3CH2OH 吸收 100/分, 舒张压100 mmHg, 出汗, 呕吐第3阶段(停饮后48h后): 特征是震颤谵妄, 严重呕吐, 体温38.5, 舒张压达110 mmHg。死亡率为1%5%, 主要为呼吸、循环
12、衰竭戒断性癫痫: 多在停饮后1248h后出现, 多为大发作,酒戒断症状,各期戒断症状的临床表现,3：酒中毒幻觉症在长期、大量饮酒后(一般在48小时后)出现器质性幻觉, 表现生动、持续性的视听幻觉不符合谵妄诊断标准不是由于任何躯体或精神障碍所致,2、慢性酒中毒,4：酒中毒妄想症在长期、大量饮酒后，出现妄想意识清晰不是由于任何躯体或精神障碍所致,2、慢性酒中毒,2、慢性酒中毒,酒中毒性脑病 长期（大于5年）引起脑器质性损害，谵妄、记忆缺损、人格改变、痴呆为主,2、慢性酒中毒,Korsakoff综合征 主要为记忆障碍、虚构、定向障碍，也可有幻觉、谵妄等表现。Wernick脑病，是由于维生素B1缺乏所
13、致，(三联症：眼肌麻痹，精神异常，共济失调)酒精性痴呆（短期、长期记忆障碍，虚构,定向障碍，不是由于任何躯体或其他精神障碍所致）,维生素B1硫胺以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用，它是细胞代谢中一个重要的辅酶。它以辅酶形式使丙酮酸脱氢酶、酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥作用，使丙酮酸脱羧转化成乙酰辅酶，使厌氧糖酵解与三羧酸循环连在一起。焦磷酸硫胺素还能使酮戊二酸转化成丁二酸，后者也是三羧酸循环中重要的一步反应。,维生素B1,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下，三羧酸循环不能顺利进行，故不能生成大量，因而几乎完全依靠葡萄糖氧化产生作为能源的大脑细胞代谢就会发生障碍，并引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质
14、的合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，表现为韦尼克脑病的一些临床特征。,戒酒治疗,戒酒治疗重者应住院戒酒充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征常选用长效的：地西泮首次足量23日后逐渐减量，不超过2周，以免BDZ类依赖也可使用其他种类的BDZ类药物预防震颤谵妄、戒断性癫痫的发生,康复治疗,药物康复治疗酒精致敏剂：戒酒硫0.25-0.5克/天鸦片类拮抗剂-纳曲酮（50mg/日）GABA受体激动剂-高牛黄酸钙（1.3g/日）SSRI-可降低总饮酒量的15%-20%心理康复社会康复,2：阿片类物质所致精神障碍Mental disorders due to use of opioids,罂粟花，
15、生长在人类白骨上的美女,阿片类药物：代表药：吗啡、海洛因（海洛因是吗啡衍生物，1898年曾被用于治疗吗啡成瘾者，现在竟成为成瘾性最强、危害性最大的毒品）,1.致欣快作用：许多人认为海洛因引起的快感比性高潮更强烈会终生难忘。这种快感一会儿就过去了，大约一分钟，继之以似睡非睡的松弛状态。这时烦恼脑、焦虑、紧张一扫而空，人觉得宁静、平安、快感、温暖、愉悦的思想在驰聘“想什么就能有什么”2.戒断症状群：常见的有对海洛因的强烈渴求感，情绪抑郁、焦虑、狂躁不安，坐卧不宁，睡眠障碍，偶尔有错觉、幻觉、谵妄。3.稽延症状：在急性戒断症状消失后往往有相当一段时间残留部分症状，主要表现失眠，烦躁不安，情绪低落，乏
16、力，慢性的渴求等。,阿片类药物及其药理作用,镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢,抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用,阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种,阿片依赖综合征,有使用阿片类物质的强烈欲望对使用开始、结束、或剂量的自控能力下降使用时体验到快感，减少或停止使用出现戒断再次使用能消除戒断症状耐受性升高明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败使用该物质导致其他重要活动放弃,阿片戒断综合征,主观症状肌肉疼痛、骨疼、腹疼焦虑不安、激越、失眠与厌食渴求用药客观体征多汗、竖毛、流涕、淌泪瞳孔散大、脉搏和呼吸加
17、快、血压增高男性自发泄精、女性出现性兴奋,一：脱毒治疗,替代治疗美沙酮 Methadone(首日剂量为4060mg)丁丙诺啡 Buprenorphine(0.92.1mg)原则是只减不加、先快后慢、限时减完非替代治疗可乐定(clonidine)和洛非西定(lofexidine)中草药治疗针灸治疗,（二）防复吸、社会心理干预 美沙酮维持阿片类阻滞剂社会心理治疗认知行为治疗复吸预防群体治疗家庭治疗,（三）预防 特殊人群 长期吸毒 有人格改变 国外称戒毒6次后才能主动,苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍Mental disorders due to use of amphetamine-type stimu
18、lants,冰毒 并非冰清玉洁,冰毒“冰”即脱氧麻黄碱，为甲基苯丙胺的一种,中枢神经系统兴奋剂,冰毒（甲基苯丙胺）甲基苯丙胺液体经盐酸处理后形成一种有色透明的不规则结晶物，外观似冰块故叫“冰毒摇头丸（3.4亚甲二氧基甲基苯丙胺），可卡因，苯丙胺类（ATSs）：医疗上主要用于减肥如（芬氟拉明、西布曲明），治疗儿童多动症药：如哌醋甲酯（利他灵）,ATS分类与品种,兴奋型ATS苯丙胺(amphetamine)甲基苯丙胺(冰毒，meth-)哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS：Mescaline抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(摇头丸MDMA),ATS药理作用与临
19、床应用,中枢神经兴奋作用提高注意力减少睡眠心血管/呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用,儿童多动症(如利他灵、匹莫林等)发作性睡病(如苯丙胺)减肥(如芬氟拉明)脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型,ATS所致精神障碍,ATS依赖更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖ATS戒断综合征抑郁最常见，2-3天达到高峰，1-2周内消失ATS急性中毒CNS过度兴奋，分轻、中、重度ATS慢性中毒偏执性精神病类表现,ATS依赖的治疗,躯体戒断症状较轻，只需对症处理精神病性障碍在停药后2-3天内即可消失，严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂急性中毒的治疗高热、代谢性酸中毒、肌痉挛、冠
20、脉痉挛、高血压的 合理治疗,3:烟草所致精神障碍Mental disorders due to use of tobacco,禁烟处处 吸烟依旧,烟草依赖,药理效应有效成分是尼古丁（烟碱）作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体改善情绪增强认知能力肌肉松弛抑制食欲烟草依赖综合征烟草戒断综合征,戒烟方法,药物治疗尼古丁替代：尼古丁含片或药贴缓释安非他酮（300mg/d）可乐定：有效对抗NE兴奋，缓解戒断症状伐尼克兰（Varenicline）认知行为治疗厌恶疗法、松弛训练、刺激控制拒绝训练医护人员积极参与并发挥模范带头作用,4:镇静催眠/抗焦虑药所致精神障碍Mental disorders due t
21、o use of hypnotics & anxiolytics,品种及其药理作用,巴比妥类超短效:硫喷妥钠短效:司可巴比妥和戊巴比妥中效:异戊巴比妥长效:苯巴比妥,BDZ类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑,主要药理作用:抗焦虑镇静催眠松弛肌肉抗痉挛等,依赖综合征,耐受性巴比妥类耐受性的产生快于BDZ类BDZ类安全性高于巴比妥类依赖性躯体依赖性强于精神依赖性巴比妥类躯体依赖强于BDZ类半衰期短者依赖产生快中毒表现类似于酒中毒,戒断综合征,BDZ戒断综合征不如巴比妥类严重停药12h24h产生， 23d达高峰，持续24周，与药物半衰期长短有关焦虑不安、易激惹、兴奋、不眠、头痛震颤
22、、肌肉抽搐、癫痫、谵妄状态严重程度与滥用剂量、滥用时间相关,戒断综合征的治疗,巴比妥类缓慢剂量递减法（递减时间24周或更长）长效药物替代短效药物然后再逐渐减少长效制剂的剂量BDZ的脱瘾治疗同巴比妥类类似,第三节 护 理,（一）护理评估,一）用药史评估应用精神活性物质史治疗情况,（一）护理评估,二）生理评估1）一般状况2）神经系统状况3）躯体戒断症状4）并发症5）辅助检查,（一）护理评估,三）心理评估（精神状况评估）1）认知活动（知觉、思维、智力、注意力、定向力、自知力）2）情感（焦虑、抑郁、紧张、兴奋、恐惧、自责）3）意志行为（用药动机、生活规律、防卫机制的应用、觅药行为）,（一）护理评估,四
23、）社会功能评估社交功能和社会应尽责任1、社会功能评估2、人际关系评估3、人格评估4、社会支持系统评估,二、护理诊断,（一）急性意识障碍 与精神活性物质过量中毒、戒断反应等有关。 （二）营养失调（低于机体需要量） 与以精神活性物质取代摄取营养的食物、没钱买食物等有关。,（三）认知改变 与精神活性物质过量中毒、戒断反应等有关。（四）有暴力行为的危险（对自己或对他人） 与断反应、幻觉等有关。,二、护理诊断,（五）焦虑 与调适机制发生严重的困难 、需要未获满足、发现使用物质的后果引起更大的焦虑、戒断症状有关（六）社交障碍 与戒断综合症所致震颤谵妄；病人所表现的行为不被社会接受有关,二、护理诊断,三、护
24、理目标,1意识清晰、生命体征稳定。2营养状况得以改善。3能认清并接受自己物质成瘾的事实，认真执行戒除物质成瘾计划。4能应用新的调适方法，以处理生活中的压力事件。5能有效控制自己的情绪和行为。6能与他人建立信赖感，人际关系和行为方式有所改善。,四、护理措施,（一）生活护理1饮食护理2睡眠护理3个人卫生护理,四、护理措施,（二）安全护理,四、护理措施,（三）特殊护理 （1）过量中毒的护理 （2）戒断症状的护理 （3）躯体并发症护理 （4）防止交叉感染,四、护理措施,（四）药物护理,四、护理措施,（五）心理护理1、建立良好的护患关系，尊重但不迁就患者2、加强认知干预，让患者认识酒精或药物滥用的危害，
25、自觉抵制毒品；3、指导患者正确运用应对机制，建立正确的心理防御机制；4、正确处理患者的常见心理问题： 否认， 依赖， 低自尊， 易激惹， 觅药和再犯行为；,四、护理措施,（六）社会功能方面1、争取家庭、社会支持2、自助团体3、过渡性安置机构、过渡性安置措施,四、护理措施,（七）健康教育1.加强精神活性物质成瘾性的宣传教育。2.加强药品管理和处方监管。3.对病人进行健康生活方式指导。4.加强家庭健康指导。,五、护理评价,1病人的意识障碍未发生，生命体征稳定，无并发症。2病人营养状况得到改善3病人能认真执行戒除物质成瘾计划，有明显的进步并已戒除酒精或药物依赖。4病人未发生暴力行为。5病人的焦虑情绪得到缓解。6病人能正确处理人际关系，病人能主动行使社会功能和承担社会责任,思 考 题,1.精神活性物质、耐受性、戒断状态、依赖的概念。2.简述精神活性物质所致精神障碍的类型及临床表现。3.试述精神活性物质所致精神障碍的护理措施.,谢谢,
