1、T波电交替的临床意义浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院胡申江,心源性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心源性猝死。说明心源性猝死是人类生命的直接杀手。,引言,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心源性猝死的原因,83%恶性室性心律失常,17%缓慢性心律失常,心律失常性猝死,引言,引言,有效、及时地检出猝死高危患者是临床心血管、特别是心电学界十分关注的热点研究方向：检出引发猝死最重要的影响因素,心脏结构、功能
2、的改变 心肌易损性增加 自主神经系统调节障碍,心性猝死主要危险分层指标,心脏结构、功能改变左室射血分数（LVEF） 左室舒张末内径（LVEDd ）心肌易损性增加 心室晚电位（LP） QT离散度（QTd） Holter监测室早频率及形态 T波电交替（TWA）,自主神经系统调节障碍 心率变异（HRV） 心率震荡（HRT）压力反射敏感性（BRS）,T 波电交替的基本概念,1、定义 T波电交替(T wave alternans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化,1913年Mine首次描述了T波电交替1948年Kalter和Schwartz首次报告了64例伴有T波电交替
3、的猝死病例,导联不同T波电交替的程度不同,1、电生理机制 心肌中层的M细胞与心内膜和心外膜心肌细胞之间正常时存在复极时间差，称为跨室壁复极离散度(TDR)。TDR是一个正常存在的电生理现象，但这种心肌复极化时间和空间的离散是发生TWA的电生理基础。当缺血等病理因素及心率增快时（AMI、心衰），使上述的复极差异增大，明显的复极不均一性导致T波电交替,2、发生机制,电生理机制复极交替有两种形式协调性交替（Concordant alternans）：即不同部位心肌细胞的复极时间的变化趋势一致，具有同向性，表现为动作电位都延长或者都缩短非协调性交替(Discordant alternans) ：即不同
4、部位心肌细胞的复极时间变化趋势不一致或相反，具有异向性，表现为动作电位有的延长，有的缩短。研究表明，T波电交替系协调性交替与不协调交替交替出现的结果,Ca2+ 通道在电交替现象中起着主要作用,2、离子通道机制 每一个心动周期Ca2+ 要经历钙通道开放肌浆网钙离子释放产生电效应钙离子重摄取钙离子转运的循环,即钙致钙释放，所需时间相当于APD中的复极时间,2、离子通道机制心率增快舒张期缩短时，心肌细胞复极不完全, Ca2+ 不能完成正常循环, 使游离Ca2+ 的稳态浓度紊乱，引起动作电位和TWA交替 。,3、神经机制 交感活性增高使儿茶酚胺增多，甚至引起交感风暴，其影响细胞内游离Ca2+的浓度从而
5、增加心肌细胞复极的不均一性，也利于非协调性交替发生,3、神经机制心率增快舒张期变短，动作电位时限也随之缩短，当心率过快时，动作电位时限将不继续缩短，此时的心肌细胞复极不完全，需休息一个心动周期才能恢复到原有状态，心电图表现为T波电交替,3、分类及分析方法,毫伏级T波电交替：可通过肉眼识别 检测方法：普通体表心电图（自1913 年开始使用） 微伏级T波电交替：肉眼不易识别 检测方法：频域法T波电交替（自1988年 开始用于运动试验检查中） 时域法T波电交替（自2002年 开始在运动试验及动态心电图中使用）,频域法检测,A2,单数组,双数组,TWA,检测方法,将单数T波幅度或双数T波幅度减去平均T
6、波幅度、再减去平均噪音幅度, 所得结果的平方根为交替值（Valt）交替比=交替值/噪音标准差,检测方法,将心动周期分为单数组（A）和双数组（B）测量A组和B组心搏T波的同一点以32个心搏为单元，找出每一组的中位数波形15秒滚动分析完，得到2组中位数波形最大差值,时域检测方法,诊断标准频域法TWA已存在多年，判断阳性较为明确：静息时交替电压1.0V，交替比3运动后交替电压1.9V，交替比3时域法TWA诞生后，经过数个多中心研究（ATRAM，FINCAVAS，EPHSUS）， 阳性判断标准为： 最大交替电压46V，尚有待更多的研究明确,T波电交替的临床意义,新的检测方法将大大推动TWA相关研究的进
7、展,1988年开始出现频域法TWA检测技术因存在种种问题没有得到很好的推广 基于频域法的技术，结果难于理解，只能得到一个TWA数值，但是不能判断TWA出现的具体时间 只能用于运动试验检查，限制了使用范围 昂贵的检查成本，仅一次性心电电极成本就超过了RMB1000元，难于临床推广,新近出现的时域法TWA，很好地解决了频域法TWA的缺憾，迅速得到推广。,T波电交替的临床意义,新的检测方法将大大推动TWA相关研究的进展,频域法TWA与时域法TWA相关性研究,T波电交替的临床意义,新的检测方法将大大推动TWA相关研究的进展,频域法（平板）和时域法（Holter）检测TWA的敏感性及特异性对照研究,T波
8、电交替的临床意义,二. TWA检测已越来越多的得到重视和认可CMS提出将T波电交替ICD 危险分层实验纳入ICD的医保覆盖范围 2004年9月，美国医疗保险和补助中心（CMS）提出将用于需要植入ICD的患者的无创性T波电交替实验纳入医保范围。当局对该实验进行了长期回顾，分析该类似于电生理途径的方法可能细化目前二级预防植入ICD资格的标准。,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具,ABCD试验：前瞻性、观察性研究入选人群: 566例冠心病非持续性室速LVEF40%随访时间：2年结 果：心律失常事件率 MTWA（-） EP（-）2.3% MTWA（+
9、）EP（-）5.0% MTWA（-）EP（+）7.5% MTWA（+）EP（+）12.6%,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具,最新的ATRAMI试验:入选人群: 1284例急性心肌梗死患者测试方法：动态心电图（时域法TWA）随访时间：21+/-8月结 果：在最大心率时，TWA增高会导致恶性心律 失常可能性显著增加；在模拟V1导联， TWA测值46.6V，恶性心律失常可能性 增加4.2倍，模拟V5导联53V，恶性心 律失常可能性增加7.9倍,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具,最新的EPHE
10、SUS试验:入选人群: 493例心肌梗死后患者检测方法：动态心电图（时域法）随访时间：2年结 果：493例中出现48例死亡，其中18例为心源性猝死，TWA表现出强大的预测能力。模拟V3 TWA测值47V，OR为5.2；模拟V1TWA测值43V，OR为5.5. 在18个TWA达到以上指标的患者中，11个出现了猝死。,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具,最新的FINCAVAS试验:入选人群: 1037例运动试验患者检测方法：运动试验（时域法）随访时间：44个月先期结果：T波电交替可以预测死亡。在平均44个月随访期内59例患者死亡,其中34例为心血
11、管死亡,20例为猝死。校正年龄、性别、受体阻滞剂、心功能分级、运动时最大心率、既往心梗史等因素后,T波电交替大于65微伏的患者心源性猝死相对危险为7.4,心血管死亡相对危险为6.0,全因死亡的相对危险为3.3。该试验最终将纳入5000例患者,于2008年结束。,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,2. TWA是非缺血性心力衰竭猝死有效的预测指标,ALPHA试验入选人群: 446例非缺血性心衰NYHA分级IIIIILVEF40%随访时间：19个月结 果：心源性死亡MTWA（+）9.9% MTWA（-）2.6%,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,3. TWA可能成为植入I
12、CD有效的筛选标准,2005年Bigger报道：T波电交替在ICD植入筛查中的作用超过了LVEF.入选人群: 549例冠心病及心肌病患；NYHA分级I-III；LVEF40%结 果：患者中有66%出现TWA异常，在接下来的两年中，10.7%的患者达到一级终点（死亡或出现恶性室性心律失常），TWA和LVEF预测能力不尽相同：,异常LVEF为小于等于30%,T波电交替的临床意义,三. TWA临床应用评价,3. TWA可能成为植入ICD有效的筛选标准,符合MADIT II入选标准的T波电交替检查阴性的患者可能不需要置入ICD 2003年 ，Cohen 报道：根据以前发表的两个临床试验的MADIT I
13、I试验标准入选了129患者中，这些患者进行了前瞻性的TWA试验 ，患者平均随访16.6个月，每个患者预定随访至24个月。在129例患者中，35例TWA检查阴性，77例阳性，17例可疑阳性。在整个随访期间，所有TWA检查结果阴性的患者没有发生心脏猝死或心脏骤停的终点事件，,2000年，Gold等报告多中心试验的结果，313例患者，研究的终点是心脏性猝死，持续性室性心动过速，心室颤动或正确的ICD放电治疗经Kaplan-Meier生存分析表明MTWA预测心律失常事件的相对危险度为10.9，即TWA阳性发生致命性心律失常及猝死的危险性是TWA阴性的11倍,三. TWA临床应用评价,3. TWA可能成为植入ICD有效的筛选标准,三. TWA临床应用评价,4.那种预测指标更有效？ 目前国内外少有联合多项无创检测指标进行SCD危险分层的相关研究报道，最新一个多中心研究 （REFINE试验）显示：TWA，LVEF及HRT对急性心肌梗死后猝死有良好的预测作用,四.结论,TWA是一种新的无创检查方法，临床用于检测由室性心律失常引起心脏性猝死的高危患者多个大规模多中心临床试验结果表明TWA阳性者有潜在的室性心律失常危险TWA阴性者危险低TWA作为ICD植入的筛选指标之一，正逐渐被接受TWA目前仍处于研究阶段，存在一些争议，新的简便易行的时域法检测技术必将快速推动TWA的临床研究与实践,谢谢！,
