1、中山大学附属第一医院麻醉科 李 偲,靶控输注在老年患者全身麻醉中的应用 -麻醉与艺术的结合,审批号424.022,022有效期201612，仅供医疗专业人士参考。此次讲演系专家个人经验分享，不代表阿斯利康立场。未经作者授权不得使用本材料,患者基本信息及拟行手术,患者一般资料 性别：女 年龄：75岁 身高：156cm 体重：49Kg 术前检查：生命体征正常，实验室检查未见异常 既往病史：高血压病史5年，正规治疗，血压控制良好 ASA分级：级 术前诊断: 直肠癌拟行手术：直肠癌根治术,麻醉监测,麻醉监测 脉搏、血压、SpO2、 ECG、Narcotrend,丙泊酚（Marsh模型)：起始血浆靶浓度
2、1.5g/ml，采用滴定法（Titration)每2min增加0.5g/ml，直至患者意识消失 注意：记录意识消失时丙泊酚的效应室浓度,麻醉诱导,意识消失时丙泊酚的效应室浓度,“滴定法”麻醉诱导,g/ml,麻醉诱导,意识消失后启动瑞芬太尼（minto模型），起始效应室靶浓度为4ng/ml，同时静脉注射罗库溴胺0.6mg/kg待肌松完善且Narcotrend 值在D级时置入喉罩,麻醉维持,切皮前追加4 ug/kg芬太尼术中维持丙泊酚血浆靶浓度24ug/ml(不能低于诱导期意识消失浓度） 术中根据手术刺激的强度及血流动力学变化，调整瑞芬太尼血浆靶浓度（24ng/ml)维持Narcotrend 值在
3、DE级之间,麻醉复苏,手术结束前30min,安装硬膜外自控镇痛泵;缝皮前伤口浸润长效局部麻醉药（如耐乐品）手术结束前约15min,停止使用丙泊酚;手术前5min停止使用瑞芬太尼术毕停药，诱导自主呼吸，常规拮抗肌松，待自主呼吸后拔管送PACU,麻醉过程中血流动力学平稳,TCI在老年患者全身麻醉中的应用,到2040年，65岁以上的老年人占全部人口的24%老年人围术期的风险是年轻人的3倍约40%的老年人需要接受手术治疗 未来中国约有1.5亿的老年手术患者！,TCI在老年患者全身麻醉中的应用,问题一：TCI药代动力学模型是否适合于老 年手术病人问题二：老年患者病理生理变化问题三：老年患者全身麻醉中应注
4、意什么问题四：在老年患者全身麻醉中实施TCI的 要点,问题一： TCI药代动力学模型是否适合老年手术病人,？,问题一： TCI药代动力学模型是否适合老年手术病人,高龄患者在采用靶控系统时的MDPE和MDAPE分别为9.7%和11%（一般认为：MDPE小于10%-20%，MDAPE小于20%-40%，临床可以接受）丙泊酚的Marsh药代动力学模型和参数，适合于我国的老年病人 于布为等，中华麻醉学杂志，2002,问题二：老年患者病理生理变化?,围术期老年患者并发症增高,心肌缺血 老年人非心脏手术围手术期心肌缺血发生率为15%术后认知功能障碍（POCD） 老年人心脏手术后POCD发生率10%50%
5、非心脏手术后严重POCD发生率3.26%4.8% Dijkstra JB.Br J Anaesth,1999,82 Adachi Y.Anesthediology,2002,问题三：老年患者全身麻醉中应注意什么？,器官功能的维持和保护麻醉诱导和维持期间，保持循环系统等生理功能的稳定快速、高质量的苏醒完善的术后镇痛,脑毒性,淀粉样肽(衰老斑的主要成份)可导致老年痴呆患者(阿尔茨海默尔病) 的大脑里面形成巨大的斑块 异氟醚增强淀粉样肽的寡聚化 (微团聚体) 和细胞毒性在人类神经胶质瘤细胞系，异氟醚临床浓度即可诱导细胞凋亡并增加淀粉样肽的产生离体研究表明，氟烷与淀粉样肽产生特异性相互作用诱导寡聚化过
6、程， 淀粉样肽-42的作用快于淀粉样肽-40,Eckenhoff ， Anesthesiology 101, 703-709.Xie, Z. C., Anesthesiology 104, 988-994.Mandal, P. K., Neurochem. Res. 31, 883-890.,研究用多维核磁共振探讨了异氟醚、异丙酚、硫喷妥钠与N15标记的淀粉样肽-40和淀粉样肽-42之间特异性相互作用异氟醚与淀粉样肽-40发生相互作用并诱导淀粉样肽的寡聚化硫喷妥钠与较高浓度淀粉样肽亦无相互作用异丙酚仅在高浓度时才发生相互作用,Propofol Reduces Infarct Size,Prop
7、ofol 25mg/kg/hr was infused for 4 hrs after inducing cerebral infarctSignificantly less infarct size after propofol compared with intralipidEffective when infused immediately or 1 hour after inducing the cerebral infarct Gelb AW,et al. Anesthesiology 2002,问题四：在老年患者全身麻醉 实施TCI的要点,麻醉前液体预充,麻醉诱导前液体预充 麻醉前
8、输注胶体（5ml/kg） 补充因禁饮食丢失的液体量 对抗静脉麻醉药的血管扩张效应老年患者，尤其是下午时的接台手术，一定要重视液体预充,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,麻醉方案的选择,麻醉方法：全凭静脉麻醉 (Total intravenous anesthesia, TIVA） -快通道麻醉 手术时间短、恶心呕吐
9、发生率高 苏醒时间短，术后躁动发生率低，为手术周转赢得时间 丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的 发生率静脉麻醉可以减少老年患者POCD一定的器官保护作用,Continuous infusion,Target controlled infusion,丙泊酚 瑞芬太尼,麻醉药物的选择,靶控浓度的选择,起效快，诱导时间短，但丙泊酚的平均用量较大，恢复时间较长，适用于年轻、体壮、心功能良好的患者；,麻醉诱导和维持平稳，术后恢复迅速，适用于年老、体弱、心功能较差的患者。,TCI与老年患者的麻醉,TCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深度的剧烈波动，实施的麻醉更为“ 平稳”对循
10、环影响小，更适合老年病人对肝、肾功能影响小起效快、作用时间短、无蓄积作用、剂量易于调整，长时间输入后恢复相当迅速复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用,丙泊酚 13-1-24-12-(g/ml)瑞芬太尼0.1- 0.20.3-0.1-（g/kg/min)芬太尼 2 中等手术：2(g/kg) 大手术：46术后镇痛 NSAIDs+局部浸润麻醉 PCA,结束,Time,Depth,体会（一）滴定式TCI诱导,滴定法诱导药物浓度逐渐增加，药物作用缓和，对稳定老年人血流动力学有利不建议采用咪唑安定复合丙泊酚TCI的方式诱导可根据患者对药物的反应调节靶浓度，真正做到个体化麻醉,体会（二）,保证静脉通道顺畅
11、靠近近心端接入药物，避免管道内药物被快速冲入体内，更精确预测苏醒时间停止输注后暂不关机,临床麻醉中应用TCI时应注意,尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物，其它药物并非TCI首选药物 要结合病人的具体情况选择TCI模式（血浆靶控或效应室靶控）药物的浓度、目标靶浓度、性别及体重等务必正确输入 手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度 TCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师（闭环靶控？）,临床麻醉中应用TCI时应注意,一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注
12、（靶控输注有负荷量）两种药物不能混合在一起进行靶控输注 靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度 手术结束前根据手术进程和药物的T1/2cs选择停止输注的时机，不宜过早 注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，防止术中知晓,麻醉医生的新角色,创造最佳手术条件并在手术后即刻将疼痛最小化的医生在手术前、手术中、手术后确保有各种并存疾病的患者得到最佳处理的围手术期医生 White PF . Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,麻醉与艺术的结合,技术医术艺术只会麻醉操作的称为“麻醉匠”掌握娴熟的操作技术和系统的医学知识应该可称为“麻醉医师”做到完美的境界、对病患深刻的人文关怀可成就“麻醉艺术家”,谢 谢！,科学和艺术在山脚下分离，在山顶上汇合 居斯达夫福楼拜,
