1、烧 伤,一、概述 烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体和固体）所引起的损伤。由于电能、化学物、放射线等所致的组织损伤的病程和临床过程相似于热力损伤，故临床习惯归纳在烧伤一类。,二、诊断 烧伤的严重程度的估计。（一）烧伤的面积的估计。 常用的中国新九方法。,儿童头大、下肢小，故头颈=9+（12-年龄）%，双下肢=46-（12-年龄）% 手掌法1%, 常用的中国新九方法。,（二）烧伤深度的估计 三度四分法。,（三）烧伤的严重程度 轻度烧伤 中度烧伤 重度烧伤 特重度烧伤,三、烧伤的病理生理和临床分期（一）休克期（急性液体渗出期） 基本属于低血容量休克。伤后48h主要威胁病人生命是休克，故称休克期。液体
2、复苏是早期处理最重要的措施。（二）感染期 烧伤水肿回收期一开始（通常48h），感染就为主要矛盾。创面脓毒症。（三）修复期 1. 创面修复期。 2. 功能修复期。,四、治疗原则 1. 保护烧伤病区，防止和消除外源性污染。 2. 防治低血容量休克。 3. 预防局部和全身感染。 4. 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，尽量减少疤痕增生所造成的功能障碍和畸形。 5. 防治器官的并发症。,（一）急救 1. 迅速消除烧伤原因。 2. 保护创面。 3. 对症治疗。,（二）治疗 1. 小面积烧伤的治疗，以创面处理为主。（1）清创术。（2）包扎疗法。（3）暴露疗法。 度烧伤的皮层凝固性坏死后脱水形成焦痂。痂
3、皮：度烧伤的脱落组织，脱水形成的。,2. 大面积烧伤的治疗。先抗休克，再处理创面。 （1）休克治疗临床表现： 1）早期补液方案、性质、量 第1个24h，1%烧伤面积（）1.5ml/kg(小儿2.0ml/kg)+5%GS基础输水量 胶体 : 晶体 = 1 : 2 第2个24h，胶体、晶体补第1个24h的1/2，水份仍2000ml。,2）补液方法 前8h输入1/2，后16h输入余1/2量，顺序：先晶体再胶体，再水份，5%GS，晶体改善微循环。 3）补液的调节 成人尿量20ml，3050ml。病人安静。无明显口渴。脉搏有力，120次/分。血压90mmHg，脉压 20mmHg 。呼吸平稳。,（2）全身
4、性感染的治疗 表现：性格改变，兴奋、烦躁。体温 39，36。 心率加快， 140次/分。 呼吸急促。创面骤变，生长停滞，创缘变锐，炎性反应减退、干枯、出血坏死斑。细胞计数过多、过低。休克征象。 防治： 清创。选用抗生素。增强机体抵抗力。,（3）烧伤创面的处理： 1. 清创、包扎或暴露。 2. 去痂。原则上深度烧伤常用暴露疗法，休克纠正后，在48-72h内开始手术切痂或植皮。切痂主要用于烧伤。削痂用于深烧伤。脱痂：伤后34周，痂下组织自溶，蚕蚀溶痂法。,3. 感染创面处理：换药、引流、清除坏死组织。 (1) 有脓性分泌物：可选用湿敷、半暴露、浸浴疗法。 (2) 创面用药：一般化脓菌：呋喃西林、新
5、洁百灭。绿脓杆菌：绿色脓液、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银。真菌感染：大蒜液、制霉菌素、停用抗生素和激素。,（4）烧伤瘢痕的防治：预防、整形手术。（5）常见并发症：内脏、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统。,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤（electric burn） 机制：电流通过人体可引起全身性和局部性损伤。严重程度取决于电流的强度和性质（交流或直流）、电压、接触部位的电阻、接触时间的长短和电流在体内的径路等因素。电流=电压/电阻 人体电阻：依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉神经和血管。角质层较厚的手掌、足掌的电阻高，局部损伤重，全身损伤轻。,临床表现：全身性损伤、局部性损伤。 原因
6、分类：1. 电流通过人体直接所引起。电接触伤。入口、出口、外表黄灰、焦黄、碳化。2448h后，周围炎症反映，1周后广泛组织坏死，肌肉、骨骼、肢体坏死，或继发出血（血管损伤和血栓形成，筋膜腔综合征）。2. 电弧或电火花引起，肢体触电时，肌内收缩，屈面形成短路，烧伤多为度。3. 其它合并伤：骨折、内脏损伤。,处理原则：1. 现场急救：脱离电源、心肺复苏。2. 液体复苏：补液量，碳酸氢钠碱化尿液，利尿。3. 局部清创：暴露疗法。早期清创（35天）清创坏死组织，包括间生态组织（肌肉颜色改变，切割时收缩性差）。4. 抗生素：厌氧菌感染，注射破伤风抗毒素。,二、化学烧伤（Chemical burn） 化学
7、烧伤的特点：立即损伤外，继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害和全身性中毒。（一）一般处理原则迅速将残余化学物质清除干净。大量清 水冲洗30分。早期手术切痂（深度烧伤）。大量高渗糖水、补液、利尿剂，如有全 身中毒则对抗剂或解毒剂。,（二）酸烧伤。强酸：硫酸、硝酸、盐酸烧伤，使组织脱水，蛋白凝固，无水疱，迅速成痂，容易判断偏深。 特殊：氟氢酸，大量清水冲洗，510%葡萄糖酸钙0.5ml/cm2 + 1%普鲁卡因 浸润，使氟氢酸化合成氟化钙。 石炭酸：穿透性较强，吸收后致肾脏损害，大量清水冲洗+70%酒糖清洗。,（三）碱烧伤：强碱、氢氧化钠、氢氧化钾、脱水与皂化脂肪，碱离子与蛋白结合，形成可溶性碱性
8、蛋白，能穿透到深部组织。 创面大量冲洗，时间更长，深度碱烧伤适合早期切痂植皮。 特殊：生石灰、电石（热力+石灰烧伤）需先除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。（四）磷烧伤、燃烧弹：蓝绿色火焰，吸收后肝肾心肺损害，急救，浸入水内隔绝氧气，水下移除磷粒，1%硫酸钠涂布。控制浓度，忌用油质敷料。,冷 伤一、非冻结性冷伤（一）冻疮（Chilblain）：部位反复暴露于冰点以上的低温环境，且保护较差有关，表现局部痒、肿、皮肤斑丘疹，可伴水疱，表皮可脱落，出血糜烂、溃疡。冻疮易复发：局部的慢性血管炎、皮肤抵抗力降低。,（二）战壕足、水浸足：是手足的非冻结性损伤。战壕足：长时间站立110壕沟。 水浸足（手）：
9、长时间暴露于湿冷环境中所致，海员、渔民。 临床表现：机体局部长时间暴露于湿冷环境中，动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩、血流滞缓，影响细胞代谢，受影响的部位感觉缺失异常、烧灼样疼痛水疱溃疡坏死。,预防和治疗：防寒、防水、外用药。 冻疮避免按摩、钙通道阻滞剂。 抬高肢体，减轻水肿，避免压迫，采取改善局部与全身循环以及抗感染措施。,二、冻结性冷伤 概念：由冰点以下低温所造成，局部的冻伤（frostbite）和全身冻伤（冻僵）。病理生理：低温血管收缩体温下降（28）生命危险。冻结伤分两个时相： 冻伤：细胞外冰晶、脱水、死亡。 再灌注损伤：血管扩张，自由基、毛细血管的损伤。,临床表现:,1. 局部冻伤复温冻融
10、后分四级 冻伤（红斑性冻伤）：表皮层，数日愈合。 冻伤（水疱性冻伤）：真皮，23周脱痂愈合，轻度瘢痕。 冻伤（腐蚀性冻伤）：伤及全层皮肤或皮下组织。创面黑褐色，感觉消失，46周，肉芽 形成愈合、瘢痕。 冻伤（血栓形成与血管闭塞）：深达肌肉、骨骼。肢体坏死，干性坏死（20+天），感染：湿性坏疽。愈合功能障碍。2. 全身冻伤：寒战、皮肤苍白、无力、意识障碍，心律失常，器官功能障碍。,治疗：1. 急救：快速复温，尽快使伤员脱离寒冷环境，温水（40）融化，勿用火烧，局部20分钟，全身30分钟复温，复温过程中肢体可出现肌筋膜综合征。冻伤有脱水，复苏输液适当加温。2. 局部冻伤的治疗 高温后冻伤的皮肤应小
11、心清洁，维持干燥，抬高病变部位，减轻水肿。,冻伤冻伤：无菌纱布包扎，抽吸水疱内液体，创面感染时，抗菌药湿纱布，冻疮膏。 ：暴露疗法，受冻部位药液清洗，干性坏死切除，植皮。湿性坏疽，清创抗感染。,其他治疗措施：低右，罂粟碱、扩血管、中药。封闭，对症止药。 以上注射破伤风抗毒素。支持。3. 全身冻伤的治疗：复苏，呼吸。循环。胃 热灌洗。扩容、血管活性药。防肾衰。,第四节 咬螫伤,一、兽咬伤 牙齿咬伤、周围的挫裂伤、撕裂伤。 口腔细菌：厌氧菌多，数量、菌种多。一般处理： 1. 立即清创，将坏死组织、异物清除，N.S或碘附3%H2O2。2. 伤口不缝合。3. TAT、抗生素、甲硝唑。,特殊处理：1.犬
12、咬伤，棒状病毒，潜伏期10天数月。 表现：伤口麻木，肌肉强直。 处理：犬隔离观察，10天，存活，排除狂犬病。狂犬病蛋白免疫球蛋白浸润注射20u/kg。 2. 猫抓病：巴尔通体感染，病原菌为革兰阴性小棒杆菌。 表现：皮肤丘疱疹、发热、局部淋巴结肿大。 处理：强力霉素或利福平、庆大霉素。,二、蛇咬伤（Snake bite） 蛇：无毒：齿痕细小，可有水疱，无全身反应。 有毒：较深齿痕，中毒反应。蛇毒 神经毒：对中枢神经、神经肌肉节点有选择毒性作用呼吸麻痹肌肉瘫痪。 血液毒：对血细胞、血管内皮及组织破坏出血、渗血、休克表现。 混合毒。,表现：1. 局部：血疱、肿胀。 2. 全身：呼吸衰竭，出血、肾功衰
13、。 治疗：1. 急救：绑扎伤口近心端。清创，3%H2O2，0.05%高锰酸钾，促使毒液排出，火罐，吸乳器，局部封闭，胰蛋白酶+普鲁卡因。 2. 解毒药物：中成药、蛇药、内服、外敷。抗蛇毒血清。 3. 其它治疗：利尿排毒、TAT、抗生素。,三、虫螫伤（一）蜂螫伤：蜜蜂、黄蜂的尾刺连有毒腺，局部红肿、疼痛，黄蜂有全身症状。 处理：蜜蜂螫伤。弱硷溶液（3%氨水，23%NaHCO3，肥皂水）。蛇药外敷。黄蜂螫伤，弱酸液冲洗或食醋。取出蜂刺，不挤压。过敏反应，肾上腺素。补液对症。,（二）蝎螫伤和蜈蚣咬伤 蝎尾钩刺神经毒，局部红肿、水疱、坏死。全身：头痛头昏，呼吸困难。处理：1. 局部冷敷，近心端绑扎。2. 蛇 药、内服、外用3. 取出钩刺，弱碱性液冲洗。4. 局部封闭，3%依米可1ml+5ml注射水5. 补液，地塞米松，抗蝎毒血清，对症。6. 抗生素。蜈蚣咬伤：局部红肿、淋巴结炎、淋巴管炎。伤口弱碱液蛇药抗生素（淋巴管炎）,（三）水蛭咬伤 蚂蝗，吸盘吸附，咬伤皮肤同时分泌抗血凝的水蛭素，伤口出血。表现：局部水肿性丘疹。处理：手轻拍周围，醋、酒、清凉油滴于蛭体上，切-忌强地拉扯水蛭，局部压迫止血。,
