1、肩关节脱位复位手法肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。摘要：肩关节是全身关节里面活动度最大的关节。肩关节的稳定依赖肩部关节囊、韧带和其他肌肉结构来共同维持。因此，肩关节也是最容易出现脱位。详细了解肩部解剖结构和脱位类型，同时采取合适的麻醉技术和复位方法对于急性肩关节脱位的早期治疗至为重要。肩关节脱位的复位方法有很多，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特
2、定的患者选择最佳的复位方案。在现代文献中，肩关节脱位的复位方法有许多报道，但是很少有文献关注急性肩关节脱位的早期处理。肩关节是最常见的脱位大关节。随着现代社会人们活动的增加，肩关节脱位的发生率已上升到每年 1 万人里面就有 24 例发生肩关节脱位。初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。详细了解肩关节的解剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。病理解剖肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动
3、态和静态稳定结构共同维持（表 1）。静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。和髋关节的髋臼不同，肩关节的关节盂使得肩关节更加灵活，但更易于出现不稳。肱骨头的关节面要比肩胛盂大 3 倍，在肩关节处于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨头关节面与肩胛盂存在接触。因此，关
4、节滑液产生的粘附吸引力有助于维持肱骨头与肩胛盂的关系。分类肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。当出现非创伤性的肩关节脱位时，需要考虑肩关节的深部组织出现病变，例如 Ehlers-Danlos 综合征或骨骼异常例如肩胛盂发育不全或后屈过大。（译者注：Ehlers-Danlos 综合征又称先天性结缔组织发育不全综合征，是由 Ehlers(1901 年 ) 与 Danlos(1908 年) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤先天性结缔组织发育不全综合征是由
5、 Ehlers(1901) 与 Danlos(1908) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大 3 大主症的一组遗传性疾病。）超过 96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。合并损伤在一项 3633 例创伤性肩关节脱位的研究中，作者 Robinsonet 等人报道其中 40% 的患者同时合并盂肱关节的其他结构损伤。33% 的患者存在肩
6、袖撕裂或肱骨大结节骨折。由于存在既往韧带退化，40 岁以上的患者出现肩袖撕裂的比例非常高（ 20% 至 54%）。Robinson 同时发现 13% 的肩关节脱位患者存在神经损伤。腋神经从腋下横出临近下方关节囊，容易受到牵连损伤，是肩关节脱位时最容易损伤的神经组织。腋神经损伤的表现可能有三角肌肌力减弱或肩关节前外侧感觉麻木，但是需要注意，即使患者感觉正常，也不能排除腋神经损伤。85% 的肩关节创伤性前脱位会合并 Bankart 损伤，即肩关节盂唇前下方附着点从盂唇上撕脱。而习惯性肩关节脱位的患者发生 Bankart 损伤的几率会更高。肩关节后脱位会造成盂唇后缘的反 -Bankart 损伤。Hi
7、ll-Sachs 损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的 40% 至 90% 和习惯性肩关节脱位的 100%。影响前方肱骨头的反 -Hill-Sachs 损伤要占到肩关节后脱位的 86%。影像学评估照片检查对于诊断肩关节脱位必不可少。在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的 X 线检查有利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。腋窝 X 线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非常重要。为了拍摄腋窝 X 线片，患者的前臂需要外展，将片盒放在肩膀上方，放射球管直射腋窝。理想的腋窝 X 线片
8、需要患肢外展 90，但是，如果患者因疼痛无法将肢体摆放至外展 90，那么只进行少量外展也是可以拍摄腋窝位 X 线的。Velpeau 腋窝位 X 线片可以替代腋窝位 X 线检查。患肢内收并内旋防止于胸前。患者站在或坐在放射床旁边，前倾 30至 45。直接从肩关节上方垂直向下进行放射。一般认为标准的腋窝位 X 线片要优于 Velpeau 腋窝位 X 线片，因为后者虎产生扭曲的放大的骨关节影响。但是这两种 X 线检查方法对于诊断肩关节脱位来说都是可以接受的。很久以来，俯卧腋窝片（West Point ）和 Stryker Notch 位 X 线片被分别用于评估骨性 Bankart 损伤和 Hill-
9、Sachs 损伤。CT 和 MRI 技术的出现很大程度的代替了传统的特殊体位 X 线检查。CT 检查可以发现例如 Hill-Sachs 损伤和关节盂骨折等 X 线片上无法确诊的损伤。MRI 主要用于确诊软组织结构的损伤，尤其是 Bankart 损伤、韧带 / 关节囊附着点损伤和肩袖撕裂。急诊处理肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。如果脱位被很及时的处理，那么可以在不使用局部麻醉药物的情况下进行复
10、位。但是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态，那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位。在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有 2 种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静相比，利多卡因关节内阻滞可以提供同样的麻醉效果获得同样的复位成功率。镇静会存在较多的并发症，导致患者在急诊待的时间更长，同时花费更多。因此，对于肩关节脱位应该首选关节内麻醉，对于难复性脱位才可以使用镇静。Hippocratic 复位法Hippocratic 描述了最早的肩关节脱位复位方法。术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。该方法目前较少使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。牵引 -
11、对抗牵引复位法牵引 - 回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外 45牵拉患肢（图 1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。图 1 牵拉 - 对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力椅子复位法这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图 2）。首次介绍该方法文献报道了 73的成功率。Westin
12、等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了 97%，118 例复位中有 110 例不需要麻醉。图 2 肩关节前脱位的椅背复位法的示意图。患者先坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。通过患者自身的力量复位肩关节。Kocher 复位法Kocher 复位法是在 1870 年被首次报道。患者取仰卧位或坐位，术者握持患肢并使患肘屈曲 90。患者外展患肢并主动外旋肩关节 70-80直至出现阻力。术者前屈患肢，通常肱骨头可以获得复位。文献报道的该方法的复位成功率在 81% 至 100
13、% 之间。Stimson 复位方法Stimson 复位方法在 1900 被首次介绍，患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，捆绑重物进行牵引，一般从 5 磅（2.27 公斤; 图 3）开始。同样，也可以将患肘屈曲 90以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。通常在 15 至 20 分钟之内可以获得复位。该方法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。图 3 肩关节前脱位的 Stimson 复位法示意图。患者俯卧，在腕关节或肘关节栓系重物。Milch 复位法Milch 复位法是在 1938 年被描述，其原理在于重复损伤过程。患者可以选择仰卧位或坐位，医生站在患
14、侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。该方法也可以进行改良，将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小的地方通过关节盂。文献报道的成功率在 70% 至 100% 之间。在一项 76 例肩关节前脱位的研究中，使用 Milch 复位方法进行复位，所有的患者均在没有麻醉的情况下一次复位成功，而且没有并发症。外旋复位法在 1957 年，一种自我复位的方法被设计出来。患者坐在一个可以旋转的凳子上，患肢握持固定的物体，例如桌子腿。患者身体旋转，带动患肢肩关节被动外旋直至复位。也可以通过改良的方式进行复位，患者仰卧
15、位或坐位，由术者来将患肢极度外展和外旋（图 4）。当外旋 70 至 100时可以出现脱位复位。该方法不会带来创伤并且易于使用，文献报道的成功率在 78% 至 90% 之间，超过 80% 的患者不需要麻醉下进行复位。图 4 肩关节前脱位的外旋复位照片。将患肢轻柔缓慢的被动外展并外旋，直至完成复位。Spaso 复位法Spaso 复位法最初是在 1998 年被描述，患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈 90。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图 5）。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。文献报
16、道的成功率在 68% 至 88% 之间。图 5 Spaso 复位方法照片。轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。Eskmo 复位方法Eskmo 复位方法发源于格陵兰岛，在 1988 年被首次报道。患者侧卧位，术者握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。维持这一位置几分钟直至完成复位。虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。目前还没有关于 Eskmo 复位方法的安全性的数据报道。肩胛骨复位方法该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。患者俯卧位，像 Stimson 方法一样将患肢悬挂在担架旁边。给与患肢轻柔的纵向牵引，同时术者使用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推（图 6）。复位的感觉会非常轻柔，甚至有可能感觉不到复位成功。文献报道的成功率在 79% 至 96% 之间。但是该方法的主要缺陷在于需要较长的学习曲线。图 6 肩胛骨复位方法的照片。用拇指将肩胛骨下角向内推，同时使用其他手指维持肩胛骨上缘的稳定，从而使肩胛骨向肱骨头移位完成复位快速可靠安全的复位方法（FARES）
