1、1,第三节 心律失常,(Cardiac Arrhythmia),尹晶四川卫生康复职业学院,第三章 循环系统疾病病人的护理,心脏特殊传导系统,窦房结结间束房室结希氏束左右束支及浦肯野纤维网,P波(P wave ),1.P波是反映心房除极过程的电位变化。2.方向：、aVF、V4V6直立，aVR倒置，其余导联可低平、倒置或双向。3.P波时间0.12s。4.电压：0.25mV（肢导），0.2mV（胸导）。,P-R间期（房室传导时间）,P波起点到QRS起点之间的水平距离。 反映从心房开始去极至心室开始除极的时间。成人心率正常时，P-R间期为0.120.20s,QRS波群（心室除极）,正常成年人QRS波群
2、时间小于0.11s，多数为0.060.10sQ波：除、aVR导联外，正常Q波时间一般小于0.03s，振幅小于同导联R波的1/4。,S-T段（心室缓慢复极）,正常S-T段为一等电位线，可以有轻微的向上或向下移位。 下移：在任何导联0.05mV。抬高：V1、V2导联0.3mV； V3导联0.5mV； V4V6导联和肢导均5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏,二联律：1次正常+1次早搏三联律：2正常+1早搏或1正常+2早搏,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,阵发性心动过速,定义：
3、是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成,分类,快速性心律失常 “快”缓慢性心律失常 “慢”快速性伴缓慢性心律失常 “乱”,正常窦性心律,起源于窦房结成人频率60100次/分钟P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期0.120.20秒,窦性心律失常,当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,ECG特征：窦性P波，频率100次/分钟,【窦性心动过速】,【窦性心动过速】,病因： 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰临床表现：多属生理现象，无症状或有心悸感治疗：一般无需治疗受体阻滞剂如普奈
4、洛尔（心得安）减慢心率,ECG特征：窦性P波，频率60次/分钟,【窦性心动过缓】,【窦性心动过缓】,病因：生理：健康青年人、运动员等病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥治疗：有症状可用阿托品等 用药症状不能缓解者可安心脏起搏器,ECG特征： 1.很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现 2.长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象。,【窦性停搏或窦性静止】,病因： 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 急性下壁心肌梗死、
5、窦房结变性与纤维化 脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物,治疗：同病窦综合征,【窦性停搏或窦性静止】,临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥 严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡,病因：硬化与退行性变、淀粉样变性;2.窦房结周围神经和心房肌的病变;3.窦房结动脉供血减少;4;迷走神经张力增高;5.某些抗心律失常药物抑制窦房结功能,【病态窦房结综合征】,临床表现：发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状,- 简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。,心电图特征： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下） 窦性停搏与窦房传导阻滞
6、 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作 房室交界区性逸搏心律等,【病态窦房结综合征】,26,【病态窦房结综合征】,治疗要点： 无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察 有症状者：接受起搏器治疗 慢-快综合征病人发作心动过速： -起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物,房性心律失常,房性早搏,【房性期前收缩】,ECG特点：提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别P-R间期0.12SP波后的QRS波多正常P后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）,病因：吸烟、饮酒与咖啡 各种器质性心脏病,治疗要点： 房
7、性期前收缩：无需治疗,戒除烟酒、刺激性食物 有明显症状或因房早触发室上速时可选用：受体阻滞剂、心律平等,【房性期前收缩】,临床表现：一般无明显症状 频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸,【心房扑动】,ECG特征：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波 心房率通常为250300次/分钟 心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定QRS波群形态一般正常,病因： 心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者 临床表现：往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，亦可持续数月或数年。房扑心室率不快时，可无症状；房扑伴极快
8、的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭,【心房扑动】,治疗要点： 应针对原发病进行治疗 最有效终止房扑方法：同步直流电复律 血流动力学稳定者可选用药物治疗-钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率- A、C和类抗心律失常药物有助于转复心律并 提高复律后维持窦性心律 消融术可根治房扑 持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：抗凝治疗,【心房扑动】,ECG特征：P波消失；出现小而不规则的f波，振幅间隔不定。频率350600次/分钟；心室律极不规则；QRS波群形态一般正常,【心房颤动】,病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人: 情绪激动、运动或急性乙
9、醇中毒时, 房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤临床表现：症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷心室率150次/分钟, 可诱发心绞痛或心力衰竭,诱发栓塞心脏听诊(三不等)第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌,【心房颤动】,治疗要点： 积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素 控制心室率： -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄 转复和维持窦性心律治疗： -胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 -电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选） 射频消融术 抗凝治疗：华法林INR2.03.0,【心房颤动】,（CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、HAS-BLED出血评分系统）,
10、房室交界区性心律失常,【房室交界区性期前收缩】,ECG特征：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12秒）、之中或之后（RP间期0.20秒）QRS波群一般形态正常交界性期前收缩通常无需治疗,交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,ECG特征：心率150-250次/分钟，律齐QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止,【房室交界区相关的折返性心动过速】,或称室上速,病因： 通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生 临床表现： 1.突然发生
11、、突然中止 2.大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 3.心率150250次/分听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见,【房室交界区相关的折返性心动过速】,治疗要点：急性发作期：尝试刺激迷走神经：诱导恶心、Valsalva动作、按摩颈动脉窦首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮 伴心力衰竭者：洋地黄类 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治,【房室交界区相关的折返性心动过速】,ECG特征：PR间期短于0.1
12、2秒QRS波群超过0.12秒QRS波群起始部分粗钝，称预激波或波ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反,【预激综合征】,病因： 大多无其他心脏异常征象,临床表现： 预激本身不引起症状 但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑 频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压治疗要点：若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗,【预激综合征】,室性心律失常,ECG特征：提前出现QRS波群，宽大畸形（0.12秒）畸形，（ST段与T波与主波方向相反）完全性代偿间歇,【室性期前收缩】,室早的类型,三联律,二联律,成对室早,多形性室早,RonT现象,病因： 正常人、各种心脏病（冠心病、心肌病、心肌炎）、
13、药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等,【室性期前收缩】,临床表现：无直接相关症状，可有心悸、失重感、漏跳感听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失,治疗要点：1.无器质性心脏病 无明显症状：不必治疗 有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因； 药物：受体阻滞剂、普罗帕酮等2.急性心肌梗死、心肌病并发室早： 胺碘酮、 受体阻滞剂3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早： 应针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术,【室性期前收缩】,ECG特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现,心室率100250次/分钟
14、QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,【室性心动过速】,室性融合波,病因：1.器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI 其次是心肌病、心力衰竭等2.其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等 偶可发生于无器质性心脏病者,【室性心动过速】,56,临床表现： 症状轻重与：发作时心室率、持续时间 基础心脏病变和心功能状态 非持续性室速（发作持续时间30秒，需药物或电复律方能终止）-可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等治疗：发作时治疗，首选利多卡因缓慢静推,【室性心动过速】,相关,ECG特征：正弦波样图形，波幅大而规则，频率150-300次/分钟,【心室扑动】,
15、ECG特征： 波形、振幅、频率均极不规则,【心室颤动】,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤（是最危急的心律失常）,室 颤下图为: 室速转室颤,病因：常见于缺血性心脏病、抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起,【心室扑动与颤动】,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡 触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失 血压无法测到,处理：同“心脏骤停与心脏性猝死”,房室传导阻滞,房室传导阻滞（ AVB）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞。阻滞可在房室结、希氏束、束支等按其阻滞程度分三度：一度：窦性冲动自心
16、房至心室的时间延长（全部下传）二度：窦性冲动中有一部分不能传至心室三度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,ECG特征：PR间期0.20秒，无QRS波脱落,第一度房室传导阻滞,ECG特征：PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落；相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；含受阻P波在内的RR间期正常窦性PP间期的两倍最常见的房室传导比为3:2或5:4,第二度型房室传导阻滞（文氏现象）,ECG特征：下传的的搏动PR间期固定，可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落,第二度型房室传导阻滞（莫氏现象）,ECG特征：心房与心室活动各自独立，P波与QRS波群无关； P波频率大于QRS波频率；QRS波群
17、形态取决于阻滞部位。,第三度房室传导阻滞,病因：1.正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞2.病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、 先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等,【房室传导阻滞】,临床表现：一度AVB：通常无症状 二度AVB：可有心悸与心搏脱漏 三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 -可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰 -严重者：可猝死 -听诊: 第一心音强度经常变化，大炮音,针对病因进行治疗 一度或二度型AVB心室率不太慢：-无需特殊治疗 二度型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍： -心脏起搏治疗 -无心脏起搏条件时：用阿托
18、品、异丙肾,【房室传导阻滞】,治疗：,期前收缩,评估：心室率、血压、症状、心律失常类型,缓慢性心律失常应对策略,有黑矇、晕厥或心率40次/分钟,无症状，心率40次/分钟,心理护理 协助病因检查、治疗,卧床、安全指导监护、（吸氧）,卧床休息或限制室内活动,埋藏式起搏器护理,开放静脉通道(运用提高心室率的药物： 阿托品、异丙肾)临时起搏器手术配合及护理,健康指导,无生命风险或诱因解除,窦缓、第一度AVB第二度型AVB,窦性停搏、病窦综合征、第三度AVB,窦停、第二度型或第三度AVB,小结,评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施,快速性心律失常应对策略,室上速、房扑、房颤、室速发作时,室扑室
19、颤发作时,快速性心律失常发作间歇期,吸氧、心理护理开放静脉通道,准确判断、吸氧基础心肺复苏直至除颤,抗心律失常药物的护理病情观察与心理护理,药物：（监护） 稀释、速度、反应电复律腔内程序刺激,开放静脉通道用药护理：肾上腺素继续CPR、电除颤气道与呼吸的维护,射频消融术护理ICD植入术护理,协助病因检查避免诱发因素术前准备,健康指导,小结,护理,活动无耐力 与心律失常致心悸或心排血量减少有关,（1）体位与休息（2）给氧（3）制定活动计划（4）用药护理 严格遵嘱按时按量给予抗心律失常药物 静注时速度宜慢（腺苷除外），一般515分钟 静滴药物时尽量用输液泵调节速度 观察病人意识、生命体征，心率、心律
20、 必要时监测心电图，判断疗效和有无不良反应,护理,（1）评估危险因素 - 冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、药物中毒等 - 电解质紊乱（如低钾）和低氧、酸碱平衡失调等 - 配合治疗，协助纠正诱因（2）心电监护（cardiac monitoring： 持续心电监护：心率、心律、心电图、生命体征、 血氧饱和度 警惕：频发、多源性、成对的或呈R on T现象的室早、室速、预激伴发房颤、窦性停搏、第二度型或第三度房室传导阻滞等（3）配合抢救- 留置静脉导管 备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等 一旦发生猝死立即配合抢救,潜在并发症：猝死,护理,有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关,（1）评估危险因素
21、：诱因及先兆 （2）休息与活动： - 频繁发作伴头晕、晕厥或曾有跌倒病史：卧床休息 - 避免单独外出，防止意外 （3）避免诱因 - 剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等 （4）遵医嘱给予治疗,3,1,2,疾病知识指导,用药指导,病情监测,健康指导,5,有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度A-VB潜在引起猝死危险的心律失常有：室上速、二度II型A-VB、危险的室早等室扑、室颤用非同步电复律房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律室早用利多卡因急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律慢性房颤用洋地黄、抗凝等室颤给予电复律、复苏、心三联；A-VB用阿托品、起搏器等,课堂小结,Thanks for your attention！,
