1、老人入住综合评估表2013 年 12 月 12 日老人入住综合评估表1第一部分：入住前调查一、 个人基本信息姓 名 身份证号码性 别 男 女 社保卡号民族 汉 回 满 蒙其他文化程度 文盲 小学 初中 高中大专 本科及以上出生年月 曾从事职业 工人农民 干部科技 教师医务 其他籍贯 婚姻状况 未婚 已婚丧偶离婚户籍所在地 省 市 区/县 街区 楼 门 号 居住地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号住宅电话邮编移动电话宗教信仰 无 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其他收入 伤残津贴（档案编号： ） 其他补贴居住状况 独居 与配偶共住 与子女共住 与其他
2、亲属共住 与朋友共住 与其他人共住（请注明）住房类型 产权房 租赁房 私房 养老机构 其他住宅日常照料 老人需要帮助时(包括患病时 )是否得到照料：是 否如是，谁帮助照料：子女配偶 亲友其他医保信息 医保定点医院 所在地定点医院2就医方式 家庭病房 医院（请注明名称）医疗费支付途径 医疗保险 公费医疗 自费 其他监护人姓名 与老人关系监护人地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号住宅电话邮编移动电话联系人姓名家庭主要成员（在备注栏内以显示主要联系人）姓 名 年龄 性别 与老人关系 同住与否 联系电话 备注二、 存在现状（有：在内划“” ）序号 症 状 无 12 次/周 3 次/周 持续状态1 头
3、痛2 头晕3 耳鸣4 耳聋5 心慌6 气短7 乏力8 胸痛9 食欲差10 胃痛11 腹胀312 失眠13 多梦14 关节痛15 尿失禁16 便失禁17 便秘其他1819202122三、 疾病史（有：在内划“” ）疾病 确诊日期 确诊医院 痊愈 病情稳定 病情不稳定白内障青光眼失明耳聋高血压病脑梗塞脑出血动脉硬化症中凤后遗症高脂血症冠心病慢性支气管炎哮喘4慢性梗塞性肺病糖尿病胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃炎慢性肝炎肾病痛风前列腺增生骨折慢性关节炎帕金森氏症老年痴呆精神疾病癌症压疮 一级 二级 三级 四级跌倒 近 1 年 次 是否导致伤害： 骨折 软组织手术史其他四、 日常用药药物过敏史： 无有（请注明
4、 ）日常用药记录用 法序号 药物名称 剂量给药途径 给药时间备 注512345678910五、 特殊照护项目鼻饲 吸氧 腹膜透析 气管造痿 胃造痿 直肠造痿机械辅助呼吸 留置导尿其他（请注明 ）六、 日常生活习惯是： 支 /日 年 次/日 支 /日吸烟史否: 已戒 年无 有 戒酒 : 无 有饮酒史饮酒种类: 葡萄酒 白酒 啤酒 黄酒饮酒次数: 次/周 饮酒量: 毫升/次饮食 食物过敏史 无 有(请注明: )6日餐次数: 次/日主食( 米或面) 食入量: 两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食 低盐 低蛋白 低脂 高热量 糖尿病 其他: 午睡 无 偶尔 经常 午睡 小时每晚就寝时间 时
5、 分 起床时间 时 分睡眠习惯每日实际睡眠 小时口腔卫生 饭后漱: 经常 不经常刷牙: 清晨 早上与睡前 早餐后午餐后 晚餐后春季: 次/周 夏季: 次/周秋季: 次/周 冬季: 次/周卫生习惯洗澡不洗澡原因: 不习惯 无条件 行动不便行动状态 自由行借助工具： 手杖 助行器 轮椅活动方式卧床：完全卧床 大部分实际卧床看电视 新闻 电视剧 体育栏目 戏曲 音乐阅读书写 阅览书报杂志 书法绘画娱乐方式聆听 新闻 电视剧 体育 戏曲 音乐棋牌 扑克 象棋 麻将手工 布艺 拼图其他：七、 社会交往状态与亲友交谈 经常 偶尔 不交谈与邻居谈心交往 经常 偶尔 不交谈7参加社交活动 经常 偶尔 不参加八
6、、 近一年来生活事件及影响对情绪影响序号 事件 无此事件无 有 严重1 退 离 休2 本人严重病、伤3 老伴病重4 与老伴不和5 老伴去世6 子女病重7 子女去世8 父母去世9 搬家及照顾者变动10 邻居不和11 子女生活受挫12 与子女不和13 好友去世14 经济困难15 财产重大损失16 法律纠纷17 其他第二部分 生存能力评估一、 日常生活能力评估（ADL）8评 估项 目正 常 轻 度 依 赖 中 度 依 赖 重 度 依 赖 评 分1.进 食在 合 理 时 间 内 ，独 立 使 用 餐 具将 食 物 送 入 口中 。 咀 嚼 、 吞咽需 要 别 人 协助 ， 如 切 碎 、搅 拌 等 或
7、 只能 使 用 汤 匙进 食自 己 取 食 困难 ， 完 全 需要 别 人 帮 助或 耗 费 时 间过 长正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 3 分 重 度 依 赖 5 分 2.个人卫生能独立完成洗头、洗脸、洗手、刷牙、梳头、剃须等个人卫生活动需要部分协助或只能完成部分活动完全需要帮助正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 3 分 重 度 依 赖 7 分 3.洗澡能够独立完成洗澡需要部分帮助完全需要帮助正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 3 分 重 度 依 赖 7 分 4.穿脱衣裤能独立完成穿脱衣裤鞋袜在别人的协助下，能独立一半以上的动作
8、完全需要帮助正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 3 分 重 度 依 赖 5 分 5.如厕及大小便能独立完成如厕，大小便能自我控制基本上能自行如厕和使用便盆，偶尔失禁（每周不超过一次） ；大小便能自我控制，需要别人协助。经常失禁，需要别人协助才能如厕或使用便盆完全失禁，完全需要别人帮助正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 3 分 重 度 依 赖 5 分 10 分 6.移动能独立完成站立、床椅转移、行走（45 米以上）、上下楼梯等需要轻扶或扣头指导等轻微协助需要用力协助才能站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，完全需要帮助才能移动正 常 0 分 轻 度 依 赖 1
9、 分 中 度 依 赖 5 分 重 度 依 赖 10 分 9二、 日常生活活动能力评估（IADL）评 估 正 常 轻 度 依 赖 中 度 依 赖 重 度 依 赖 评 分1.使 用电 话独 立 使 用 电话 ， 包 括 查电 话 簿 、 拨号 等仅 能 拨 熟 悉的 电 话 号 码仅 会 接 电 话 ，不 会 拨 电 话完 全 不 会 使用 电 话 或 不适 用正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 2 分 重 度 依 赖 3 分 2.外出购物独立完成所有购物需求独立购买日常生活用品每次外出购物都需要有人陪完全不会外出购物正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 2
10、分 重 度 依 赖 3 分 3.烹饪能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，如果提供材料，能独立烹饪能将已经做好的饭菜加热完全需要别人的帮助正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 2 分 重 度 依 赖 3 分 4.料理家务能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度完全需要别人帮助正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 2 分 重 度 依 赖 3 分 5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正 常 0 分 轻 度 依 赖 分 中 度 依 赖 1 分 重 度 依 赖 2 分 6.外出能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出外出需要有人陪同协助完全不能外出正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 2 分 重 度 依 赖 3 分 7.服用药物能按照医嘱在正确时间正确服用药需要提醒或少许协助如果别人事先准备好药物，不能自己服用药物正 常 0 分 轻 度 依 赖 1 分 中 度 依 赖 2 分 重 度 依 赖 3 分
