1、心电图的基本知识,Electrocardiogram,Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”,历史溯源,1860-1927,方圻,黄宛,20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用,黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。,心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图图形,心电图的临床意义,对于各种心律失常
2、、传导阻滞的诊断有肯定价值特征性心电图改变以及演变是诊断心肌梗死的可靠和实用方法有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解质紊乱等诊断可提示心脏房室肥大用于监测危重病人、外科手术、麻醉、心导管检查等以及航天、登山运动员的心脏情况,注意：心电图不是万能的！,心电图是如何产生的？,怎样与病人相连的？,正常图形是怎样的？异常呢？,教学目标,了解心电图的概念和临床意义了解心电原理和心电向量的概念说出十二导联的组成说出胸前导联的安放位置能叙述心电图各波段的命名，并说明其意义能准确判断心电轴的偏移、钟向转位，并理解其意义能描述窦性心律的特点，并准确判断掌握正常心电图各波形的特点和正常值熟练运用心电图的读
3、图方法和步骤,心电发生的原理和心电向量的概念,Principles and Conceptions,心室肌动作电位,心室肌细胞动作电位图,心电图,心电活动产生的基本过程,静息状态 心肌细胞膜外具正电荷，膜内具负电荷，两侧保持平衡，无电位变化。,心电活动产生的基本过程,除极化一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对离子的通透性发生改变，引起膜内外离子的流动，使膜外变负，膜内变正。,电偶：电源、电穴,电源在前，电穴在后,电偶的方向:电偶正极所指的方向,心电活动产生的基本过程,复极化心肌细胞完成除极后，经多种离子后续移动及离子泵的耗能调整，使心肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈负电荷，恢复到静息电位水平
4、。,电穴在前，电源在后,方向问题,单个细胞：除极与复极方向相同除极与复极时电偶方向相反整个心脏：除极：心内膜心外膜复极：心外膜心内膜,除极方向与电流的关系,复极方向与电流的关系,背离复极方向的电极处可测得正向的心电位变化（波形向上）,对向复极方向的电极处可测得负向的心电位变化（波形向下）,电偶方向与电流的关系,心脏电位强度的相关因素,与心肌细胞数量成正比 与电极位置和心肌细胞间的距离成反比 与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越弱,心电向量,向量物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量(vector)，亦称矢量。通常用箭头表示。其长度表示大小，箭头方向表示其
5、方向。电偶既有数量大小，又有方向性，故电偶是向量。,心电向量,由心脏所产生的心电位变化不仅具有量值，而且还具有方向性，故称心电向量。综合心电向量:对多个心电向量进行综合处理。,合成方法,瞬时综合心电向量,代表一瞬间无数心肌细胞电活动的总合情况。,心电向量环,P向量环QRS环 T环,立体空间向量环,立体空间向量环,投影,当光线垂直于某一面照射一物体时，该物体在这个平面上的投影图象。,平面心电向量图,二次投影与心电图的形成,归纳,心电图,平面心电向量环第二次投影,立体心电向量环第一次投影,瞬时综合心电向量,心电向量,心肌细胞极化,电偶,导联系统,Lead System,心电图导联,将电极置于人体的
6、任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式和装置称为心电图导联,分类,电极与心脏关系而言可分为直接导联半直接导联间接导联电极与心脏电位的关系而言可分为单极导联双极导联,标准导联,亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差,位置,导联：左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连,位置,导联：左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连,位置,导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联,图形,单极导联,单极导联：心电图机的负极接在中心电端上（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化。,中心电端(零电位）,Wilson提出把左上肢
7、，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端 理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零,单极肢体导联,将心电图机的负极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（VL）、右上肢单极导联（VR）和左下肢单极导联（VF）,加压单极肢体导联,Gold-berger提出在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50，这种导联方式称为加压单极肢体导联,图形,导联轴,某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴,爱因托芬三
8、角学说标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示,六轴系统,胸导联,亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联,导联位置,Vl：胸骨右缘第四肋间隙V2：胸骨左缘第4肋间隙V3：V2与V4的连线中点V4：左锁骨中线第五肋间V5：左腋前线与V4同一水平V6：左腋中线与V4同一水平,锁骨中线,腋前线,腋中线,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸导联,V1、 V2导联面对右室壁，V5、V6导联面对左室壁，V3、V4介于两者之间。,图形,胸导联的导联轴,心电图的测量方法,时间、电压的测量 各波及波形的测量 平均心电轴和钟向转动的检测,时间、电压的测量,心电图记录纸是一种1mm
9、X 1mm的方格坐标记录纸横坐标代表时间每一小格为lmm相当于0.04s，5小格为0.2s。,时间、电压的测量,纵坐标代表电压lmV的定标电压，正好能将心电记录器上的描笔上下移动l0mm一小格为lmm，相当于0.1mV的电位差5小格为5mm，相当于0.5mV。,心电图各波段组成、命名和意义,3个波P波QRS波T波2个段PR段ST段2个间期PR间期QT间期,各波时距的测量,自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘 向上的波从基线的下缘开始上升处量到终点向下的波则从基线上缘开始下降处量到终点,心率的测量,测量若干个（5个以上）PP或RR间隔，求平均数用下列公式计算出心率,心率（次分）=,60,PP或R
10、R(s),间期的测量,P-R间期Q-T间期,各波高度和深度的测量,测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最低处。所测量的振幅可以mm（一小格）计。,平均电轴及检测方法,概念心电轴一般指的是平均QRS电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量）借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。根据主波方向估测 振幅法,根据主波方向估测,2）作图法,0,临床意义,平均心电轴正常人可变动于090之间心电轴在0-30之间者为“电轴轻度左偏”，-30-90为电轴左偏，见于横位心（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等）、左心室肥大
11、、左前分支阻滞等。,临床意义,心电轴达+90+110之间，则称为“电轴轻度右偏”，见于正常垂位心、右心室肥大等；电轴+110 为“电轴右偏”，见于左后分支阻滞、重症右心室肥大、部分右心室流出道增大等。,平均心电轴的检测和意义,平均心电轴：将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量平均心电轴的偏移方向：额面QRS平均电轴与心电图导联正侧段所构成的角度,顺钟向转位,心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移左心室则相应地被转向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形明显的顺钟转位多见于右心室肥厚,逆钟向转位,
12、心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故V3、V4呈现左心室外膜qr 波型。显著逆钟向转位时，V2也呈现qr 型，需加做V2r 或V4R才能显示出右心室外膜的波型显著逆钟向转位多见左心室肥厚。,正常心电图各波形成的特点及正常值,P波,方向：、aVF、V4V6直立，aVR倒置，其余导联可低平、倒置或双向。时间（宽度）：0.11s。电压（振幅）：肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2 mV。,P波,P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。P波在avR导联直立，、avF导联倒置，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。,P-R间期,正常成人
13、P-R间期为0.12 0.20s之间 测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择导联,QRS波群,时间一般测量标准导联中最宽的QRS综合波群,或在V3导联中测量正常成人为0.060.10s，最宽不超过0.11s。儿童0.040.08s,QRS波群,波形和振幅 肢导联形态：通常在工、aVL、aVF导联中，呈qR、RS或R型；在aVR导联中，可呈QS、rS、rSr或Qr型。振幅：大多数肢导联中，R波振幅在0.06 1.5mV之间，其中RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.OmV，RI0.12s，表示室内传导障碍。振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚若肢体
14、导联的每个QRS波群（R+S或Q+R）电压的绝对值都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人,Q波,正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。V1、V2导联不应有q波，但可以呈QS型avR导联可呈QS或Qr型如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞,J点,QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多在等电位线上,S-T段,正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应
15、超过0.5mm；而S-T段抬高除V1-2导联可抬高3mm外，其余导联不应超过1mm测定S-T段要在J点后0.04s处，与T-P段（等电线）的标准基线作比较如心率过快至T-P段融合，便以P-R作为对照基线测定之。,T波,形状可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。一般情况是，直立T波低园而宽大，其近肢（T波起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（T波远峰或汉清至T波终末）为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象,T波,方向正常方向多与QRS波群的主波方向一致、V4V5导联直立，avR导联倒置。、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。,T波
16、,振幅胸前导联中，T波较高，V2V4导联可高达1.5mv，但不应超过1.5mv，V1的T波不超过0.4mv，一般不超过0.6mv。在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10；Tv5Tv1。,Q-T间期,Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长 常用校正的Q-T间期，即Q-Tc-QT/ 正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。,U波,在T波后0.020.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，振幅很小胸导联（尤其在V3）较清楚，可达0.20.3mvU波明显增高常见于血钾过低U波倒置可见于高血钾和
17、心肌缺血等,阅读心电图的步骤,找出波，确定是何心率 测定心率，P-R间期及Q-T间期判断心电轴检查各导联中P波、QRS波群、T波的形态、电压、时间及相互比例检查S-T段是否有偏移结合临床下诊断,例：男性，21岁。健康查体。,心电图特征,心电轴正常心率70次/分，心房率70次/分，心室率70次/分，P-R间期0.13秒，Q-T间期0.38秒P波：规律出现，、aVF导联直立，aVR导联倒置，电压、时间、形态正常,心电图特征,QRS波：导联呈qRs型，导联呈qR型，导联呈qR型，aVR导联呈QS型，aVL导联呈RS型，aVF导联R呈型，V1导联呈rS型，V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型，V4导联呈
18、qRs型，V5导联呈qRs型，V6导联呈qR型。RV1 =0.2mv，RV5=1.4mv，RV5 +SV1=2.3mv，时限为0.08秒,心电图特征,ST-T：、aVR、aVF ST段稍有抬高但均0.05mv。T波形态正常，电压大于1/10R。,心电图诊断,1.窦性心律 2.心电图正常,第三节 心房 心室肥大,hypertrophy,心房 心室肥大,机理: 心肌纤维增粗,截面积增大,产生的电压增高 心室壁增厚,心室腔扩大及心肌细胞变性所至传导功下降,心肌激动总时程延长; 心肌增厚、劳损以及相对供血不足所至心肌复极顺序改变 。,心房肥大示意图,正常心房 右房大 左房大,右心房肥大 (Right
19、Atria Hypertrophy),右房肥大 向量:右房除极向量指向前下, 标准:在面向膈面对肢导( aVF )P波高尖 0.25mv , P0.12s, 并呈双峰型 , (以 aVL 最明显), V1导联 Ptf - 0.04mm.s(正常为- 0.02mm.s).意义：又称 “二尖瓣 P 波 ”,见于风心病,高心病.,左房大,双侧心房大,左房肥大,心室肥大 (ventricular hypertrophy),左室肥大的心电向量: 正常心室肌除极向量指向左下,左室肥大时此向量增大;,左室肥大的心电图,左室肥大的心电图诊断标准:左室高电压: RV5+SV1 4.0mv (男性), RV5+SV13.5mv(女性)； orR I 1.5mv, R aVL 1.2mv ,RaVF2.0mv, or RI+ S 2.5mv;QRS时限0.10s , 1.05mv, 重症1.2mv;V1(或V3R)R/S1; aVR导联R/S 1,or R/Q 1,or R0.5mv电轴右偏,平均电轴 90度; ST改变(V1导联)伴T波双向,倒置.意义:,双侧心室肥大 可表现为:,左室肥大分别表现左 右室肥大左、右抵消,不显示心室肥大.,双侧心室肥大示教,
