1、胺碘酮指南与实践阜外心血管病医院心内科急症抢救中心杨艳敏,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮的研究热点,房颤治疗围手术期房颤防治不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少,指南的问世,2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处,2004年来的新情
2、况,出现了一些新的循证医学的材料，但不多 SCD-HeFT试验结果公布 在ICD后的应用 在外科的应用国际上更新了有关心律失常的各项指南 ESC/ACC/AHA房颤指南 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ACCP围术期房颤指南 Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications 2007年美国更新了A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007,我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想,保留
3、正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性,2008年我国胺碘酮指南的主要更新内容,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的
4、内容,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%相关危险因素分析男性更容易发生肝损害肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查,需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）原因：负荷量较前减少（30
5、0mg减至150mg），推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少低血压的发生处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查,需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58%本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤维化,静脉胺碘酮的不良反应文献报道,低血压（1030） 最常见肝功能异常15-30静脉炎窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（135次/min房颤患者胺碘酮450mg，IV 1min,继之10ml盐水
6、冲洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg主要终点：30、60min心室率。 30、60min及24小时窦性心律转复率次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎,胺碘酮在房颤中的应用控制心室率,高剂量胺碘酮在房颤中的应用,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91
7、:964965.35. Lee SH, Chang房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的,剂量vs疗效,初始应用较大剂量：缩短起效时间迅速控制心律失常减少心律失常复发急性期不良反应的可能性增加，多属可控24小时1200mg的剂量是比较合理剂量维持用药应该尽量采用低剂量,胺碘酮应用剂量,因人而异年龄(老年用量小)性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)个体差异因病情而异心律失常类型(室上速、房颤用量小，室性心律失常用量大)根据病情轻重缓急选择合理用量及用法,关于心律失常的识别,病例1,女性，43岁，风湿性心脏病，二尖
8、瓣机械瓣置换术后一月，心功能级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L, LVEF47%,Tdp短阵发作,Tdp持续发作,根据QT间期鉴别室速性质：形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS发生的尖端扭转PMVT则称为TdpTdp是一种特殊的PMVT二者的鉴别十分重要，将直接影响处理,尖端扭转性室速与多形性室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征获得性QT延长,长QT综合征获得性长QT综合征,Tdp紧急处理,电除颤停止所有可能诱发TdP的药物抑制EAD在体实验显示
9、Mg2+可通过降低EAD振幅到阈值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用2g 硫酸镁溶于20毫升10%的溶液中静脉注射补充足够的钾，要使血清钾水平4.5mmol/L利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD 服用镇静剂减少心律失常风暴,Tdp紧急处理,提高基础心率临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率在获得性LQTS患者，-肾上腺能激动剂异丙肾上腺素也可以用来提高基础心率预防TdP的复发（使获得性LQTS外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和复极缩短） 静脉-阻断剂 如果发作时是窦性心动
10、过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用,病例1,本例患者符合TDP特点考虑获得性LQT停用引起QT延长的药物抗生素经过补钾补镁，对症处理缓解,病例2,男性，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG术后3天，IABP辅助循环。反复晕厥，心电示波多形性室速，需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾4.0mmol/L。心电图未见明确急性缺血。应用静脉胺碘酮900mg/24h，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能有效控制发作，疑为尖端扭转室速，质疑胺碘酮疗效。,病例
11、2的发作特点,发作前后没有QT延长没有短长短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断：多形性室速,病例2,处理：增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达 26天，总负荷量32克静脉加口服受体阻滞剂充分镇静，亚冬眠补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例2,病例2治疗中存在问题剂量、疗程与指南的差距剂量与低血压之间的关系寻求增加剂量提高疗效与肝损害之间关系,关于安全性,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变在最初的3个月常会出现TSH升高 ， 游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功3个月后，达到
12、新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评 甲功的指标，但是T4将保持正常高值或升高，T3维持正常低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素甲减多于甲亢。在碘丰富地区易出现甲减有症状应停药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日）,肺毒性的发生率大大降低,1%-2%通常在长期应用中发生，但也可短达一周者肺毒性最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和呼吸困难胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断诊断采用排除法糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,强的松40-60mg
13、/d，维持月余，逐渐减量.但一般应予停药死亡率高达10,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,规范合理的应用仍是临床主题 威胁生命的心律失常-有效性 非威胁生命的心律失常-安全性,谢谢！,
