1、,临床检验在肾脏疾病诊治中的重要性,解放军总医院 全军肾脏病研究所陈香美,临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望,提 纲,检验科通过对患者标本的检查, 为临床提供有价值的生理生化指标。检验科是医院非常重要的科室之一，为医院的可持续发展提供了良好的经济平台。随着医学科学技术的发展，临床医生对检验医学的依赖程度越来越高。,临床检验在现代医学中的重要性,临床检验是介于基础医学和临床医学之间的技术专业，已成为临床医学中不可缺少的一个学科,临床科室和检验科以不同的工作方式共同为患者服务,临床检验与临床医学的关系,临床医生,检验技师,检
2、查报告单,体格检查化验申请单综合判断确定治疗,患者,检验科与临床科室大多处于脱节状态临床科室人员不了解检验的情况，对检验科普遍存在着一些意见和误解一旦结果与临床表现不符时，归为检验结果不准确开展的项目不能满足临床需要报告不及时急诊范围太小检验人员也不清楚临床资料，处于辅助科室地位被动地应付临床反馈信息的解释和检验结果的查询对临床诊疗工作的主动参与性较低，只是机械地做数据临床科室对检验科的要求越来越高，需要加强两者间的沟通和合作,临床检验和临床医生关系的现状,加强与临床的沟通, 建立与临床科室的信息反馈系统。检验科主管检验师以上人员定期或不定期地轮流参与临床查房,宣传和普及检验医学知识，解释临床
3、测定结果。临床医生轮转到检验科,了解标本留取、前处理、测定过程、测定方法、正常参考范围的由来等加强沟通与合作，实现检验和临床的一体化，更好的为患者服务。,如何加强临床检验和临床的互动,血尿,肾功下降,白蛋白尿,CKD,慢性肾脏病已成为危害健康的公共问题,慢性肾脏病（CKD）已成为公共健康问题,肾脏疾病生物学标志,非感染性脓尿,慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病呈逐步增加的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病。,发病率、患病率逐年增加据估计在美国所有慢性肾脏病患者共计2000万，其中早期肾脏病患者为1900万；到2030年接受透析或肾移植的人数超过200万预后差
4、与慢性肾脏病相关的不良预后有肾衰竭、肾功能不全的并发症，心血管疾病的风险增加和死亡。尿毒症患者的年死亡率为15-25%之间费用高美国每年支出超过180以美元，占全年医疗经费预算的6%,Ann Intern Med,2004,141(12):959-961N Eng J Med,2006,354(23)：2473-2483,慢性肾脏病（CKD）已成为公共健康问题,但是，慢性肾脏病是“沉默”的疾病，可悄无声息的缓慢进展。通常在检查其他疾病时发现，因此对于健康人群筛查CKD十分必要。早期诊断慢性肾脏病对于减少或者避免不良预后至关重要肾小球滤过率是反应肾脏功能的最佳指标,2008,2006年的“世界肾
5、脏日”为3月9日，中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出了 “关爱健康，呵护肾脏及早诊断，积极预防”的 口号2007年的“世界肾脏日”为3月8日。中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出“了解肾脏，关爱肾脏从我做起，从基层做起”的口号2008年的“世界肾脏日”为3月14日，中华肾脏病学分会提出的宣传口号为“令人惊奇的肾脏” 。2009年的“世界肾脏日”为3月12日，中华肾脏病学分会提出的宣传主题为“平稳降压，保护肾脏”。,中华肾脏病学会“世界肾脏日”活动,Ann Intern Med. 2003;139:137-147,K/DOQI 关于CKD的定义：,NKF-K / DQOI关于CKD
6、的定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常 或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常 或影像学检查异常 GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害,指南中GFR的中心作用提示GFR是反应肾功能的最佳指标，而且推荐采用估算的GFR,NKF-K/DQOI 关于CKD的分期,CKD的分期,早期诊断、早期治疗、早期就诊于肾脏病专科对于减少和避免不良预后十分关键。,Ann Intern Med. 2003;139:137-147,非肾脏病医生对于CKD的知晓情况对于指南的实施置关重要临床检验是实现肾脏病早期诊治的保障，因此临床检验和肾科医生
7、的合作显得愈发重要。,需要加强临床检验与肾科医生的合作,临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望,提 纲,生成尿液，维持水平衡排除人体的代谢产物和有毒物质，维持正常的生理活动。维持人体的酸碱平衡分泌或合成一些物质，调节人体的生理功能参与多种内分泌物质的降解与灭活,肾脏通过肾小球滤过、肾小管重吸收、再分泌以及内分泌，保持内环境稳定,肾脏的功能,肾脏的模式图,肾脏的功能,肾小球滤过功能,指循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和分子大小不同的溶质，滤入肾小囊形成超滤液（原尿）的功能，即肾脏清除代谢产物、毒物和体内过多的水分的功能
8、。,肾小球滤过功能（GFR）是肾功能的重要评价指标。,肾单位的模式图,尿素氮尿素（BUN）是最早作为估计GFR 的指标，但由于影响因素较多，不能单独作为GFR的评价指标血肌酐是临床上常用来反映肾小球滤过功能的指标，但受生理及代谢因素的影响，存在滞后，不能及时反映GFR的变化。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CysC）是评价GFR的新指标，可很好地反映肾小球滤过功能，目前有取代血清肌酐、尿素的趋势,反映肾小球滤过功能的指标,近端肾小管功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验远端肾小管功能测定肾脏浓缩和稀释功能试验尿渗量（渗透压）测定尿液酸
9、化功能测定肾小管酸中毒诊断试验酸负荷试验氯化铵试验碱负荷试验酸氢离子重吸收排泄试验,肾小管功能检查,肾小管模式图,尿常规尿微量白蛋白24小时尿蛋白定量、尿肌酐测定尿小分子蛋白尿红细胞形态+计数,尿液分析检查,尿液分析是肾脏病诊断和检测的重要基础和手段。诊断慢性肾脏病常用的尿液分析检查项目包括：,尿常规是对泌尿系统有无病变、病变性质及程度的最简便的检查，但需注意以下问题：尿常规的镜检问题：尿十项分析对管型、特殊细胞及细菌、结晶等有形成分识别能力不强 ，需要结合镜检尿蛋白的筛查问题 ： 干化学法测定尿蛋白原理是建立在尿液蛋白与某种染料结合的基础 上，但尿液中不同类型的蛋白对染料检测的敏感性不同 目
10、前不同医院尿蛋白结果表述不一致：有+，2+，3+，4+和25mg/dl，75mg/dl，150mg/dl和500mg/dl两种方式，两种表述方法之间如何对应？,尿常规检查存在的问题,肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍肾小管上皮细胞重吸收障碍#,# J Am Soc Nephrol 2009,20(3): 489-94,微量白蛋白尿形成机制,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿的定义,微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是高血压、糖尿病、
11、肾小球疾病造成的CKD的早期敏感指标检测方法尿白蛋白排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量,1 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿的检测,尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿较随意尿样好与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响,K/DOQI，2002J Am Soc Nephrol 2009,20(2): 436-443.,K/DOQI指南及JASN研究提出尿液检测有关注意事项,定性检查：以染料和免疫为基础的试纸定量检查：免疫方法：只能检测分子量12k
12、Da的起免疫反应的完整白蛋白和聚合体白蛋白免疫散射比浊法(INA)透射免疫比浊法(ITA)放射免疫测定法（RIA）非免疫方法HPLC（高压液相色谱）：可以检测起尿标本中免疫反应的完整白蛋白、白蛋白片段、聚合体白蛋白和不起免疫反应的完整白蛋白。检测性能优越，结果的变异系数小，比RIA、INA特异性高。,J Am Soc Nephrol 2007，18(12): 3171-6,HPLC检测MAU性能优越,常规试纸加实验室确认试验被认为是对高危患者MAU进行筛查的性价比最好的一种方式。MAU漏检会增加患ESRD的风险，从而影响患者的生活质量和增大医疗费用的支出。检测MAU时，不论是采用检测条还是其它
13、实验室方法，综合考虑检测成本效益以保证低水平MAU的检出才是最重要的。,J Am Soc Nephrol 2007，18(12): 3171-6,微量白蛋白尿的检测方法综合评价,评价微量蛋白尿,定性 定量,尿小分子蛋白- 2-微球蛋白,-微球蛋白产生于淋巴细胞，能自由通过肾小球滤过膜由肾小球滤过的2微球蛋白经肾小管时几乎全部被重吸收尿2-微球蛋白排出增高，说明肾小管重吸收障碍临床检查尿2-MG升高的意义： ( 2.5 ng/d的肾功能正常的IgA肾病患者比IL-6 2.5ng/d的患者预后不良.,Harada K, et al. Nephron, 2002, 92: 824,2.2 尿IL-6
14、,IgA肾病患者尿IL-6水平升高和EGF水平降低的程度与肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关,Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990,N：健康对照 NPGN：非增殖性肾炎 G1-G2：I-II级IgAN G3-G4：III-IV级IgAN G5：V级IgAN,尿IL-6和尿EGF,尿IL-6/EGF比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显， IL-6/EGF比值也可作为IgA肾病进展的预后指标,Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990,随访36个月后血清肌酐的变化趋势,IL-6/EGF1,IL-6/EGF1,
15、尿IL-6和IL-6/EGF比值,AKI生物学标志物KIM-1,肾损伤分子1（KIM-1）是1型跨膜糖蛋白，在上皮细胞黏附、生长及分化中起重要作用。正常情况下在肾组织仅有少量表达，急性肾小管损伤后KIM-1的细胞外区脱落进入尿液。研究表明尿液中KIM-1是AKI的早期、敏感的诊断指标。,Vaidya VS, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 290: F517-529.,敏感性KIM-1,在应用顺铂当天尿KIM-1就明显升高，组织改变在第二天出现，Scr、BUN在第三天才增高,尿KIM-1在顺铂引起的肾损伤早期即明显升高,Vaidya VS, et
16、 al. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 290: F517-529.,敏感性KIM-1,BUN,Scr,尿蛋白定量,Ccr,KIM-1,在肾缺血损伤，尿KIM-1增高时间显著早于Ccr、BUN、Scr、尿蛋白定量等指标,尿KIM-1在各种肾缺血损伤早期明显升高,在庆大霉素肾损伤的研究中发现，大鼠皮下注射150mg/kg剂量的庆大霉素即能检测到尿KIM-1明显增高，而血BUN、Scr及尿NAG在400mg/kg的剂量才出现变化。,Zhou Y, et al. Toxicol Sci 2008; 101: 159-170.,敏感性KIM-1,尿KIM-1对氨基糖
17、甙类药物导致的AKI高度敏感,尿KIM-1对重金属（汞）导致的肾损伤高度敏感,Zhou Y, et al. Toxicol Sci 2008; 101: 159-170.,敏感性KIM-1,大鼠静脉注射0.25mg/kg剂量的汞即能检测到尿KIM-1明显增高，而血BUN、Scr及尿NAG在0.5mg/kg的剂量才出现变化。,KIM1在肾缺血损伤肾组织的表达,Han WK, et al. Kidney Int 2002; 62: 237-244.,特异性KIM-1,在各种肾脏疾病并发缺血性损伤时， KIM-1特异性地在近端肾小管上皮细胞表达增加,KIM-1是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物,Ha
18、n WK, et al. Kidney Int 2002; 62: 237-244.,特异性KIM-1,尿KIM-1在急性肾小管坏死显著增高，而在其他急慢性肾脏疾病中无明显增高。其他指标，如尿-GT、Alk、蛋白定量等在各种肾脏疾病中均不同程度的增高。,尿KIM-1是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物,预后评价KIM-1,Liangos O, et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 904-912.,201例住院AKI患者的前瞻性研究显示尿KIM-1随患者APACHE II和MOF评分增加而增高；尿KIM-1高者需行肾脏替代治疗及住院病死率的风险增加。,尿KIM-1具
19、有预测AKI预后的作用,C,A,C,尿KIM-1与IgAN病人病理指标相关性,注：* P0.05，*P0.01； 肾脏慢性化积分（肾小球球性硬化积分+小管萎缩+间质纤维化积分）,KIM-1可以反映IgA肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度,各组尿Kim-1水平,健康对照组 疾病对照组 IgAN轻组 IgAN中组 IgAN重组,Kim-1水平（ng/mg cr）,AKI生物学标志物NGAL,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）属脂质运载蛋白超家族成员。研究表明在急性肾损伤时血清及尿NGAL明显升高，是AKI特异性的生物标志物。使用常规的ELISA设备即可在4个小时内得到检
20、测结果。,小鼠缺血30min，再灌注3h肾脏NGAL 再灌注24h血Scr ,Mishra et al, JASN 14:2534-43, 2003,敏感性NGAL,肾I/R损伤，肾组织NGAL变化显著早于其他指标,小鼠缺血30min，再灌注2h尿NGAL；再灌注8h尿NAG再灌注8h尿b2M ；再灌注24h血Scr ,Mori K, et al. J Clin Invest 2005; 115: 610-621.,Mishra J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2534-2543.,尿NGAL在使用顺铂当天就明显增高尿2微球蛋白在第5天才增高,尿NAG
21、酶在应用顺铂4天后才增高,敏感性NGAL,顺铂导致的肾损伤，尿NGAL变化显著早于其他指标,特异性NGAL,尿NGAL仅在AKI中明显增高,Scr各种肾脏病变均明显增高,Nickolas, et al. Ann Intern Med. 2008;148:810-19,不同于Scr，尿NGAL仅在AKI明显升高，在其他肾损伤变化不大。,尿NGAL是AKI特有的生物标志物,AKI,肾前性氮质血症,CKD,正常对照,AKI,肾前性氮质血症,CKD,正常对照,预后评价NGAL,心脏手术体外循环，血清NGAL在2小时后增高，随病程逐渐下降于96小时后接近正常，而血清肌酐在体外循环后24小时增高，且一直保
22、持在高水平，与病程演变无明显相关性。,Mishra et al. Lancet 365:1231-1238,2005,血清NGAL浓度随AKI病程而变化，能反映病变严重程度,预后评价NGAL,尿NGAL,Trachtman H, et al. Pediatr Nephrol 2006; 21: 989-994,在对腹泻相关的溶血性尿毒症综合征（D+HUS）患儿的住院观察中发现，入院时低的尿NGAL值预后较好，往往不需要肾脏替代治疗。但高的尿NGAL值并不代表一定需要替代治疗。,尿NGAL能够预测AKI的预后,预后评价NGAL,Parikh CR, et al. Am J Transplant
23、2006; 6: 1639-1645.,肾移植后发生DGF的多因素回归分析,肾移植术后尿NGAL是肾移植后发生移植肾功能延迟恢复 （DGF）的独立危险因素尿NGAL 1000ng/mg时，诊断DGF的敏感性为0.9，特异性为0.83。尿NGAL 2000ng/mg时，诊断DGF的敏感性为0.8，特异性为0.93。,尿NGAL能够提示肾移植术后移植肾功能恢复情况,尿NGAL与IgA肾病临床病理的相关性,文献报告尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 是IgA肾病小管间质损伤的早期生物标志物。我们的研究显示尿NGAL与多项病理指标均呈正相关，尤其与TIL的指标相关系数较大（n=115）。,
24、Ding H,et al.Clin Immunol,2007,123:227,尿NGAL评估间质纤维化、间质炎细胞浸润、肾小管萎缩 3分以上的ROC曲线下面积,肾间质纤维化,间质炎细胞浸润,肾小管萎缩,尿NGAL 0.933 血肌酐 0.908 尿NAG酶 0.689 尿渗透压 0.206,尿NGAL 0.943 血肌酐 0.905尿NAG酶 0.673 尿渗透压 0.244,尿NGAL 0.945 血肌酐 0.898 尿NAG酶 0.727尿渗透压 0.209,AKI生物学标志物IL-18,白细胞介素18（IL-18）是一主要由单核-巨噬细胞分泌的炎症因子，肾间质浸润的单核细胞以及肾小管上皮
25、细胞本身均可表达分泌IL-18。急性损伤时在近端肾小管上皮细胞表达上调。研究表明尿IL-18可作为AKI特异性的生物标志物。能够通过ELISA试剂盒进行快速检测。,敏感性IL-18,对儿科ICU（PICU）AKI诊断的一项前瞻性研究中发现，尿IL-18增高要早于Ccr的变化,Washburn KK, et al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 566-572.,尿IL-18增高早于Scr、Ccr的变化,Parikh CR, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3046-3052.,ARDS患者血肌酐增高前3天，尿IL-18已
26、经明显升高,Parikh CR, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3046-3052.,特异性IL-18,尿IL-18增高强烈提示AKI的发生,AKI发生前24h各临床及生物学标志物与AKI发生的多因素回归分析,临床诊断AKI 前24h，尿IL-18增高发生AKI的几率为5.58.1倍,预后评价IL-18,Parikh CR, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3046-3052.,死亡患者尿IL-18水平显著高于存活患者,尿IL-18增高提示AKI预后不良,临床及生物学标志物预测AKI终点事件的多因素分析,一项回顾性研究显
27、示，尿IL-18增高提示AKI进入终点事件的发生率增加1.1-5.1倍，而脓毒血症、血肌酐、尿量并不影响预后,C,A,E,C,尿IL-18与IgAN病人病理指标相关性,注：* P0.05，*P0.01； 肾脏慢性化积分（肾小球球性硬化积分+小管萎缩+间质纤维化积分）,各组尿IL-18水平,IL-18 水平（Pg/mg cr）,健康对照组 疾病对照组 IgAN轻组 IgAN中组 IgAN重组,IL-18可以反映IgA肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度,文献及我们的研究均显示，尿NGAL 、IL-6、IL-18、KIM-1以及TGF-的检测，可以一定程度反映肾脏的病理改变 IL-
28、6和KIM-1等两项指标联合检测，具有较高的正确诊断率,多种生物标志物的联合应用,尿液无创性标记物水平的比较,*表明与健康对照组比 P0.05；表明与疾病对照组比 P0.05,表明与IgAN轻组比 P0.05；表明与IgAN中组比 P0.05,尿IL-6、Kim-1、TGF-1、IL-18 联合判断肾脏病理损害程度,待发表资料,子宫珠蛋白基因多态性ACE基因多态性 MUC20基因多态性 CD14基因159位多态性,IL-1RN多态性 ApoE的多态性 CC16基因G38A多态性 CCR5 32基因型,3. 基因多态性,小 结,应用生物学标志物有助于肾脏病的早期诊断，对于判定病变程度、指导治疗具
29、有重要价值。 虽然近年来肾脏病生物标志物的研究有了很大进展，但仍有很多问题有待进一步解决：一些生物学标志物还存在特异性差，不能对病因做出判断 有些候选标志物在血尿中稳定性差，缺乏有效统一的检测方法 严重无尿、水化或利尿治疗等对生物学标志物的检测造成一定的影响 来自动物模型的生物学标志物应用到临床需要漫长的验证过程近年来基因芯片及蛋白质组学发展使得高通量筛选肾脏病生物学标志物成为可能，蛋白质组学已经应用于筛选铅、庆大霉素等毒素相关性肾损伤的生物学标志物。这些新技术手段的应用，将极大推进肾脏病生物学标志物的研究。,临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望,提 纲,88,进入21世纪以来，检验医学飞速发展，检验诊断技术日新月异。新技术、新方法、新思维、新理念必须通过临床应用，才能使检验医学不断发展，学术水平不断提高。临床医生只有将临床实践与检验医学相结合，运用好实验诊断学这门学科才能提高对疾病的诊治水平因此，加强临检与临床的交流，促进检验科与临床的结合，是提高临床诊治水平的重要环节，也是促进学科共同发展的双赢之举。,
