1、气 管 内 插 管 术,425例心肺复苏不同时机气管插管的疗效对比,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,文摘,一般资料 1998-2002年急诊科心肺复苏患者治疗组213例，其中男98例，女115例，年龄3-81岁，平均（56.414）岁；对照组患者212例，其中男87例，女125例年龄6-76岁，平均年龄（53.611） 岁。呼吸心跳骤停时间为2-40min，呼吸心跳骤停的病因有：心源性猝死、急性中毒、溺水、电击伤、急性呼吸衰竭、脑外伤、脑出血、药物过敏、休克、呼吸道窒息等。两组性别、年龄、呼吸心跳骤停时间、病因等差异无显著，P0.05。,气管内插管操作 治疗组
2、213例患者均由急诊医护人员用喉镜经口明视下做紧急气管内插管（即时插管）、气管插管成功后即行人工机械通气。对照组212例患者均等待麻醉科医生到急诊科做 气管插管（延时插管，麻醉科医 生到急诊时间一般需7-15min）,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,心肺复苏成功标准心跳恢复：面色（口唇）由紫绀转为红润：出现自主呼吸（规则或不规则呼吸），或由机械通气心跳恢复正常，经皮测血氧饱和度大于95%；瞳孔由大变小，并有对光反应或眼球活动。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结果：治疗组213例患者气管插管成功210例（98.6%），失败3例
3、（1.4%），完成气管插管时间为60-300s，平均（12060）s对照组212例气管插管成功212例（100%），完成气管插管时间30-180s，平均（60 30）s但麻醉科医生到达急诊科需7-15min，平均（103）min。 治疗组气管插管失败的原因有：颈后伸困难；肥胖者颈部短；声门不能暴露；体位不佳或体位受限制（颌后外伤者）；喉痉挛状态。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,治疗组心肺复苏成功89例（41.8%）,呼吸心跳停止时间均8min，2周存活出院46例（21.6%）。对照组心肺复苏成功20例（9.4%），呼吸心跳停止时间均5min，2周存活出院4例
4、（1.9%）。 两组复苏成功率、存活率 比较有显著差异（p0.01）,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结论：气管插管是急救、复苏和临床麻醉中开放气道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使训练有素的麻醉科医师，失败率仍达0.5%-3.5%。呼吸心跳骤停，关键是要给予紧急、有效组织氧气，因为脑组织对缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，脑内可利用的氧就耗竭。为了做到有效输入新鲜空气，开放气道，保持气道通畅是基础生命支持（basic life support,BLS）的首先措施。在心肺复苏中，胸外按压的同时，应开放气道，保持气道畅，及时有效地恢复通气是抢救功的关键。
5、紧急气管内插管是建立人工通气的重要步骤，它可保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物，可将氧气直接加压进入肺泡，有利于纠正缺氧。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结论：目前大多数医院在心肺复苏时，紧急气管内插管仍然依赖麻醉科医师，往往等待时间太长（从麻醉科到急诊所需的时间），延误抢救时机，本组心肺复苏患者，均由急诊科医护人员应用喉镜经口明视做紧急气管内插管，使心肺复苏成功率提高，存活率提高。为了要使患者得救，避免脑细胞死亡，以便心跳呼吸恢复后，神志意识也能恢复，就必须在心跳停止后4-6min内进行有效的CPR，复苏开始越早，存活率越高，4min内复苏者可能有一半人
6、救活；4-6min开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，几乎无存活可能。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,气管内插管术目的气管内插管术适应证、相对禁忌证插管的方法、操作步骤,1.手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法。,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,紧急人工气道技术,2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简 单的气道辅助物，易于插入，其 作用在于限制舌后坠，维
7、持开放 气道。它们应大小合适，位置准 确，在相应环境中使用，也可以 和面罩通气结合使用。,紧急人工气道技术,3.面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常 用于在准备建立可靠人工气道 以前辅助通气、无创通气。每 一个参与抢救的医务人员均应 熟练掌握此项技术。,气管内插管术Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术（目的）Trachea encheiresi
8、s,（保护气道）是建立人工气道、进行人 工通气的最常用方法。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管术适应证,1心脏停搏需要持续胸外按压。2病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2，PaCO2，RR，附属肌肉辅助呼吸。3 病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。 4. 由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。5. 其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。6 全身麻醉或使用肌松剂。,严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或
9、化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。 患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，列为相对禁忌征。,禁忌证,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。,气管插管前备用物品,喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备,气管插管前备用物品图示,喉镜1套,气管导管,牙垫,胶布,无菌吸痰管,简易呼吸
10、囊,气管导管 ：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（ 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm）,物品准备,无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；根据导管的口径选出合适的衔接管；准备好口塞及固定胶布。,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-
11、3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,2、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95
12、%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,3、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,注意： 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,4、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导
13、管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,气管插管困难时，可采取以下方法:,( 1) 引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转 动导。 ( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、 或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。 ( 3) 改变头部位置， 三轴一线。 ( 4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。,注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,5、确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，
14、导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,6、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,6、固定导管：,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,气管插管： X 线确认,正 确,不 正 确,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5、插入长度6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管 切开。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,谢谢！,
