1、第六章 异常妊娠,河南大学淮河医院妇产科教研室 王 琛,第一节 自然流产spontaneous abortion,教学目标及基本要求,1.掌握流产的定义及常见类型2.掌握流产常见的病因、临床表现及诊断方法3.熟悉各类流产的鉴别及处理方法,1.流产(abortion)概念: 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。2.分类 早期流产 early abortion 妊娠12周前 晚期流产 late abortion 妊娠12周或28周以后,概述,病因,1胚胎因素: 早期流产，染色体异常占50%-60% 染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易
2、位 感染、药物 引起染色体异常2.母体因素 全身性疾病 严重感染 、高热疾病 、 严重贫血或心力衰竭 生殖器官异常 子宫畸形 宫腔粘连 子宫肌瘤,内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常 3.父亲因素 4.环境因素,宫腔镜下的子宫形态,早期流产 8周妊娠流产 胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松，妊娠物完整排出，出血不多 8-12周妊娠流产 胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧，胚胎与底蜕膜分离不完整，胚胎组织残留，出血较多,病理,晚期流产胎盘完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘，若底蜕膜反复少量出血，形成血样胎块 肉样胎块 石胎等,临床表现,流产的主要症状：停经后阴道出血和腹痛 早期流产：全
3、过程阴道流血为主，特点是腹痛 出现在阴道流血之后 晚期流产 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩 出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹 痛，然后出现阴道流血 。若胎盘部分剥离，血 窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡,流产的临床类型、特点及处理,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,先兆流产threatened abortion要点：流血少，腹痛轻或无，妇科检查宫口 未开，未破膜，子宫大小与停经周数 相符， 妊娠物未排出。处置：希望继续妊娠者: 休息，酌情用药 不希望继续妊娠者: 人工流产或引产注意: 应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。
4、 经治疗两周，症状不见好转或反而加重， 提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产 临床症状加重,B超示胚胎发育不良,HCG 持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠,难免流产inevitablle abortion 指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续。 要点：阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出， 阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流水，检查子宫颈口 有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停径周数相符或略小处置： 一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。 早期流产及时行清宫术 。 晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后 再行刮宫术 ，应给予抗生素预防感染,不全流产incom
5、plete abortion 由难免流产发展而来，部分妊娠产物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈内口处。要点：宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩， 致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而 发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张， 部分妊娠物嵌顿于宫口,子宫小于停经周数。处置： 一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以 清除宫腔内残留组织。 术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。 有休克者，应输血输液纠正休克。 给予抗生素预防感染。,完全流产complete abortion 指妊娠产物已完全排出要点：阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检 查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。 超声示宫腔内无组织物
6、残留。 处置: 流产症状消失，B超提示宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。,三种特殊情况的流产,稽留流产missed abortion 复发性流产habitual abortion流产合并感染septic abortion,稽留流产 missed abortion 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。要点：宫内滞留妊娠物已死亡，胚胎或胎儿死亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。处置 1、 出血及凝血功能检查 2、 如凝血功能障碍，应纠正后再行处理 3、 应用雌激素 4、 刮宫或引产注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血
7、液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因 子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能 性越大。,复发性流产 habitual abortion定义：指同一性伴侣连续发生3次及3次以上 的自然流产。病因：早期流产的原因： 晚期流产最常见原因： 常为黄体功能不足 子宫解剖异常 染色体异常 自身免疫异常 免疫因素异常 血栓前状态 甲状腺功能低下,预防为主，末次流产后即采取防治措施 ，寻 找病因是防治的主要措施 孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保 胎，产前早期入院待产。无明显原因者孕后可按先兆流产处理 对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在 妊娠1416 周行宫颈内口环扎术,复发性流产的处理,流产合
8、并感染septic abortion 流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染休克等，称为流产合并感染。要点：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有组织物。 各类流产均可发生，在不全流产中最常见处置：感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握 两大原则： 一是迅速控制感染 二是尽快清除宫腔内妊娠物,流产临床类型的鉴别诊断,1. 病史 2.查体 3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。 (l) B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (2)妊娠试验:尿HCG 连续测定血H
9、CG的动态变化 正常妊娠6- 8周，其值每日应增长66%，若48小时增长速度66%，提示预后不良。,诊断,诊断,(3)孕激素测定：测定血孕酮水平， 协助判断先兆流产的预后。,正常妊娠期间血清HCG水平,妊娠周数 HCG（IU/L） 0.2-1周 5-50 1-2周 50-500 2-3周 100-5000 3-4周 500-10000 4-5周 1000-50000 5-6周 10000-100000 6-8周 15000-200000 2-3月 10000-100000,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血
10、,第二节,异位妊娠 ectopic pregnancy,教学目标及基本要求,1.掌握异位妊娠的临床表现、诊断及治疗原则2.熟悉异位妊娠的病理及常见病因3.了解异位妊娠的分类及治疗进展,概述（Summarize）,.定义：异位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵在子宫体腔以外着床。习称宫外孕(extrauterine pregnancy) .异位妊娠发生部位： 输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，宫颈等。最常见部位是输卵管，占95%左右。,异位妊娠的发生部位示意图,输卵管妊娠（tubal pregrancy）,妊娠部位以壶腹部最常见,占78%，其次是峡部,伞部和间质部最少见。,病因,（一
11、）输卵管炎（二）输卵管妊娠史或手术史（三）输卵管发育不良或功能异常（四）辅助生育技术（五）避孕失败（六）其他,病理,输卵管妊娠的特点 输卵管官腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局,一、输卵管妊娠流产,壶腹部妊娠多见于妊娠8-12周受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内分为完全流产、不全流产,二、输卵管妊娠破裂,输卵管峡部多见于妊娠6周左右受精卵种植在输卵管粘膜皱襞间,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,输卵管间质部妊娠,三、陈旧性宫外孕。输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变
12、硬并与周围组织粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。,四、继发性腹腔妊娠,子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应 蜕膜管型 胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自子宫壁剥离而发生阴道出血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型。 AriasStella (A-S)反应异位妊娠时，子宫内膜 有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生， 腺体上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成 团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深 染，胞浆有空泡。可能为甾体激素过度刺激所致。,子宫的变化,临床表现 Clinical manifestation,受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短,临床表
13、现（Clinical findings）,症状 停经 腹痛 阴道流血 晕厥或休克 腹部包块,体 征,一般情况：腹腔内出血量较多时，出现休克的表现腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块 盆腔检查: 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇举痛 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块,诊断及鉴别诊断（Diagnosis and differential diagnosis）,（一）诊断 询问病史，症状、体征、妇科检查、辅助检查 1. HCG检测 2. 孕酮的测定 3. B超检查 4. 腹腔镜检查 5. 穿刺 阴道后穹隆穿刺 6. 诊断性刮宫 组织送病检,阴道后穹隆穿刺,（二）鉴别诊断
14、：,1 流产 2 急性输卵管炎 3 急性阑尾炎 4 黄体破裂 5 卵巢囊肿蒂扭转,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,治疗（Treatment）,（一）药物治疗 1.指征 无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少，估计200ml 包块不大，直径cm 血HCG2000IU/L,治疗（Treatment）,2.药物及用法 (1)甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） (2)中药,治疗（Treatment）,（二）手术治疗：（开腹手术或腹腔镜） 1. 根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。 间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。宫角妊娠腹腔镜处理.wmv,治疗（Treatment）,2. 保守性手术： （1）适应症 有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 妊娠物挤出术 输卵管切开取胚术 输卵管节段切除-断端吻合术,谢谢！,
