1、1,前置胎盘,2,前置胎盘,【大纲要求】 掌握：前置胎盘的临床表现、诊断及处理原则。 熟悉：前置胎盘的分类。 了解：前置胎盘的病理。,3,3,前置胎盘 一、 定义 孕28w后，胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部。是妊娠晚期出血的最常见原因。 回忆：胎盘在子宫内正常位置？ 二、 病因 尚不清楚，可能与以下因素有关。 1.子宫内膜病变与损伤 2.受精卵滋养层发育迟缓 3.胎盘面积过大及异常,4,5,6,6,三、 分类 根据胎盘下缘与宫颈内口的不同关系分三种类型 完全性前置胎盘（中央性） 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 上述分类反应了病情的轻重，对制定治疗方案至关重要。
2、但胎盘边缘与宫颈内口的关系随孕周和诊断时间的不同而变化，分类也随之改变，以处理前最后一次检查决定分类。,7,7,四、 临床表现 1. 症状 妊晚期或临产时发生无痛性、反复阴道流血。出血是由于妊娠晚期或临产后,子宫下段肌纤维被动伸展,附着在子宫下段及宫颈内口上的胎盘不能相应地随之扩展,导致与其附着处之间发生错位,引起部分胎盘剥离血窦破裂出血,剥离处血液凝固可暂时止血.由于反复的阴道岀血，可出现贫血，其程度与出血量成正比。 完全性前置胎盘出血时间早，约在妊娠28w左右，反复出血量较多，一次严重出血，可致休克，危及母婴生命；边缘性出血时间较迟，多在妊37-40w或临产后，出血量少；部分性介于两者之间
3、。,8,2 .体征 与出血量有关。 全身情况 大量出血时面色苍白，血压下降甚至休克；反复出血可致贫血。 腹部检查 宫底高度符合停经月份，子宫软，无压痛，胎位胎心清楚。若出血过多可引起胎儿窘迫或胎死宫内。先露高浮，胎位异常。胎盘杂音耻上可闻。 临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。,9,9,五、 诊断 1.病史 根据妊娠晚期突然发生无痛性的反复阴道出血的主要症状,即可疑为前置胎盘,若有先露高浮,胎位异常可能性更大.为了明确诊断,辅以必要的辅助检查，可以作出。 2.体征 根据失血量的不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克.腹部检查与正常妊娠相同。失血多致胎儿缺氧、窘迫、胎死宫内；
4、临产者，有阵缩。耻上可闻胎盘杂音 ，可考虑胎盘位于子宫下端的前面。,10,. 2. B超检查是 诊断前置胎盘最安全和主要的手段. 此检查方法基本取代了其他检查方法 但B超在诊断前置胎盘时，须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查时约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠的进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。故妊娠中期超声检查发现胎盘位置低不要过早做前置胎盘的诊断，须结合临床考虑如无出血症状，28w前不做前置胎盘的诊断。,11,3. 产后检查胎盘胎膜破口 距离胎盘边缘7cm,胎盘边缘或部分胎盘有陈旧性凝血块或压迹，可诊为前置胎盘。 4.阴道检查 已少用。前置胎盘病人禁做肛查. 阴道检查仅使用
5、于终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式时应用。必须在输液、输血及做好手术准备下进行. 鉴别诊断 妊娠晚期出血应与胎盘早剥鉴别。其他原因发生的产前出血如胎盘边缘血窦破裂及宫颈息肉、糜烂、宫颈癌鉴别。 。,12,12,六、对母儿的影响 1. 对母体的影响 产后出血 子宫下段收缩力差，易被撕裂，血窦不易闭合，导致出血。 产后感染 多次出血致抵抗力下降。 胎盘植入 胎盘绒毛植入肌层。剥离不全易出血。 羊水栓塞 前置胎盘是诱因。 2. 对胎儿、新生儿的影响 胎儿窘迫、胎死宫内、早产、死产。,13,13,七、处理 治疗原则原则 控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。 原则上以产妇安全
6、为主，在孕妇安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎次、胎儿是否存活、是否临产作出决定。,14,1.期待疗法 适用于妊娠36w前，阴道流血量少，全身情况好，尽量维持妊娠达36w、治疗的目的在于延长孕周。 应住院观察,绝对卧床休息,左侧卧位，定时吸氧，应用补血药。 在等待过程中，配血备用。 适当给镇静剂，必要时用抑制宫缩药物（硫酸镁、利托君、沙丁胺醇） 促进胎儿肺成熟，若胎龄34w给地米。 预防感染 抗生素 严密观察病情，做有关的辅助检查。如大量出血、反复出血酌情终止妊娠。,15,15,2.终止妊娠 适用于反复或大量出血,或伴胎儿窘迫者,胎儿死
7、亡或难以存活的畸形，或近预产期者. 剖宫产术 是处理前置胎盘最安全有效的方法，也是处理严重出血的急救手段。术前输液输血，纠正休克。既抢救患者也改善胎儿宫内缺氧状态。 指证 孕妇反复大量出血致贫血甚至休克者 胎龄达36w，胎儿肺成熟 完全性前置胎盘 部分性或初产妇边缘性，近年来也倾向于剖宫产,16,16, 阴道分娩 利用胎儿先露部压迫胎盘达到止血的目的。仅用于边缘性前置胎盘、枕先露阴道流血不多，短时间内能分娩者。决定阴道分娩后，行人工破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩，加速分娩。 不论何种方法均应纠正贫血及预防感染。 八、预防 推广避孕，避免多次刮宫及宫腔感染。定期产检，对妊娠
8、期出血无论出血多少均应及时就医做到早诊断，及时处理。,17,小结,前置胎盘有完全性、部分性、边缘性三种类型，临床出血的特点是无诱因，无痛性、反复阴道流血。 出血的量和时间取决于前置胎盘的类型。 诊断是首选的辅助检查是B超。出血量少、胎龄小采用期待疗法；出血量多者需立即结束分娩。,18,复习题 1.单选题 (1).前置胎盘指胎盘附着于 A.子宫体前侧壁 B.子宫体前壁 C.子宫底部 D.子宫体后壁 E.子宫下段或宫颈内口处 (2).诊断前置胎盘安全可靠的方法是 A .X线 B.阴道检查 C.B超 D.症状和体征 E.胎心监护 2.问答题 简述前置的临床表现及处理原则,19,病例 三 患者，女，2
9、9岁。初孕妇，妊娠32周，3周内阴道出血2次，多于月经量，无腹痛，p 96次/分Bp100/80mmHg，宫高30cm，腹围85cm，在宫底部可触及软而不规则的胎儿部分，胎心音144次/分 问题： 1. 可能的诊断是什么？ 2. 首选的辅助检查是什么？ 3. 该患者的治疗原则是什么？ 分析： 1. 初步诊断：首先考虑的诊断是前置胎盘。 2. 检查：首选的辅助检查是B超。 3. 处理：该患者因胎龄34周，胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好，因而采取期待疗法。一旦胎儿发育成熟，再次岀血，立即结束分娩。,20,分析： 1. 初步诊断：首先考虑的诊断是前置胎盘。 2. 检查：首选的辅助检查是B超。
10、 3. 处理：该患者因胎龄34周，胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好，因而采取期待疗法。一旦胎儿发育成熟，再次岀血，立即结束分娩。,21,胎盘早剥,22,胎盘早剥,【大纲要求】 掌握：胎盘早剥的临床表现、诊断要点及处理原则。 熟悉：胎盘早剥的发病机制；胎盘早剥对母儿的的危害，及早处理的重要性。 了解：胎盘早剥的病因。,23,23,胎盘早剥 一 、定义 妊娠20w以后或分娩期，正常位置的胎盘，在胎儿娩出以前，部分或全部从子宫壁分离。是发生在妊娠期的一严重威胁母儿生命的并发症。 二、 病因 胎盘早剥均开始于底蜕膜内出血，导致胎盘与宫壁分离。 1.血管病变 底蜕膜螺旋小A痉挛或硬化，远端毛细血管
11、缺血坏死而出血，常见于妊高症、高血压、慢性肾炎。 2. 机械因素 外伤 、 用力过猛的外倒转。,24,3.子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合症 4.羊膜腔穿刺 通过胎盘附着处，引起出血不止发生底蜕膜内出血，导致胎盘与宫壁分离。 5.宫腔内压力骤减,宫腔体积缩小,胎盘与子宫错位.,25,25,三、 病理及分类 1.胎盘早剥均开始于底蜕膜内出血，形成血肿,导致胎盘自附着处与宫壁分离。 根据有无外出血,分为 显性剥离(外出血）、隐性剥离（内出血）、 混合性剥离（内外出血均有)三种类型. 2.子宫胎盘卒中 胎盘后出血增多，血液浸入子宫肌层，使肌纤维发生分离、断裂、变性，严重时病变达浆膜层。浆膜表面出
12、现紫蓝色瘀斑，呈紫铜色，胎盘附着处尤明显，影响子宫收缩，产后至大出血。,26,3.凝血功能障碍 大量凝血活酶进入血液，激活凝血系统，导致DIC,继续发展，出现凝血功能障碍，致难以控制的产后大出血。,27,28,四、 临床表现及诊断要点 妊娠晚期突然发生的腹部持续疼痛伴有或不伴有阴道流血是本病的特点. 1.轻型 多为显性出血。多见于分娩期，剥离面不超过胎盘的13，主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血不明显。 腹部检查 子宫软，宫缩有间歇。子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。,29,2.重型 以内出血为主. 剥离面超过胎盘13，多见于重度子痫前期。
13、表现为突然发生的持续性腹痛，腰酸、腰痛。积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。 腹部检查 子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘附着处明显，随胎盘剥离处血肿不断增大，宫底升高。压痛明显，间歇期不放松,胎位不清，若胎盘剥离面超过12或以上，胎心消失。,30,五、诊断 1.病史与体症 轻型病例症状与体征不典型,诊断较为困难.应严密观察患者的腹痛、生命体征、宫底高度。 重型患者多有妊高症疾病或外伤史,妊娠晚期突然发生腹部剧痛,有急性贫血或有休克表现.其严重程度与阴道出血量不成比例,子宫坚硬宫底升高,胎心弱或消失.,31,31,3. 辅助检查 B超 可了解胎盘剥离程
14、度、类型、，胎儿大小，以决定处理方法。但后壁胎盘往往显示不清。 实验室检查 血液检查 了解贫血程度及凝血功能. 急诊简便的凝血功能检查方法 血小板计数 全血凝块观察及溶解试验。(若6分钟不凝固或凝固不稳定,于1h内又溶化提示凝血功能异常),32,32,血纤维蛋白250mg/L为异常，如150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。 尿常规检查 了解肾脏受损情况。 必要时各项检查重复进行。 六、 鉴别诊断 1. 前置胎盘 B超行胎盘定位（见下页） 2. 先兆早产 腹痛因宫缩引起 3. 先兆子宫破裂 多发生在瘢痕子宫或梗阻性难产，情急之下，难以鉴别应从速剖腹探查。,33,胎盘早剥与前置胎盘鉴别,34,七
15、、 处理 1. 凡疑有胎盘早剥，应住院，严密观察生命体征。 2. 纠正休克 3.病情危急母儿生命，诊断一经确立，立即终止妊娠。 轻型 经产妇一般情况好，或初产妇宫口已开全，B超诊断为显性型，估计短时间内能迅速分娩者，人工破膜后，腹带紧裹腹部，经阴道分娩。如发现胎儿窘迫，立即剖宫产。,35,35, 重型 初产妇不能短时间内分娩，立即剖宫产。 患者情况紧急，即使胎儿已死，短时间内不能分娩，亦应做剖 宫取胎。 加强宫缩 预防产后出血 宫肌注射缩宫素 按摩子宫，效果不好则行子宫切除。 4.防止感染 应用抗生素,36,八、并发症 及处理 1. DIC 凝血功能障碍 由于大量的凝血活酶进入血液循环，可导致
16、凝血功能障碍，应结合实验室检查，密切观察有无出血倾向。一旦出现，应去除病因，即终止妊娠，必要时切除子宫；输新鲜血，补充凝血因子。 2.产后出血 产后由于子宫收缩乏力或凝血功能障碍均可发生。胎儿娩出后及时使用宫缩剂及按摩子宫、效果不好应及时切除子宫。,37,3.急性肾衰 失血过多、休克时间长及DIC均可直接影响肾脏的血液灌注量、严重时可使双侧肾皮质或肾小管发生缺血性坏死，出现少尿、无尿以及血液化学变化等急性肾衰现象。 若尿30ml/h,应及时补充血容量；若血容量已补足，尿 17ml/h给与甘露醇或速尿利尿；若短期内尿量不增加血清 BUN、Cr、K+进行性升高、且CO2-cp下降，提示肾衰。 4.
17、胎死宫内 重型胎盘早剥胎儿多缺血死亡 九、预防 加强产检，积极治疗妊高症，慢性肾炎合并妊娠加强管理，防治仰卧位低血压，外倒转纠正胎位动作要轻柔。处理羊水及双胎时避免宫腔压力骤减。 。,38,小结,胎盘早剥的主要病因是血管病变，分为显性、隐性、混合性出血三种。临床分为轻型、重型 两种类型。 临床特点是腹痛伴有或不伴有阴道出血。其严重的并发症为DIC. 根据病史、临床表现和B超检查诊断。症状严重的患者无论胎儿是否存活。应立即剖宫产结束分娩,39,39,复习题 1.单选题 (1)胎盘早剥的主要病理变化是( ) A. 动脉痉挛 B.真蜕膜出血 C.底蜕膜出血 D.包蜕膜出血 E.胎盘边缘血窦出血 (2
18、)下列不符合胎盘早剥的体征是( ) A.子宫硬如板状 B.可有或无阴道出血 C.子宫大小小于停经月份 D.子宫可有压痛 E.孕妇呈贫血貌 2.名次解释 胎盘早剥 3.简答题 简述胎盘早剥的临床表现,40,病例 四 患者，女，初孕妇，妊娠39周，入院时血压180/120mmHg。现腹部剧痛，面色苍白，脉搏120次/分，血压下降至100/70mmHg，阴道有少量岀血，子宫大于妊娠月份，硬如木板，胎音听不清。 问题： 1.可能的诊断是什么？ 2.需要做哪些检查？ 3. 如何处理？,41,分析： 1. 初步诊断：首先考虑胎盘早剥。 2. 检查：B超和凝血功能试验。 3. 处理: 无论胎儿是否存活，立即剖宫产。预防和处理并发症。,
