1、糖尿病的管理及足部护理,31 省（市、自治区）和新疆建设兵团 162 个监测县（区） 共计 97,200 人 时间:2010,8-12 受试者完成率95%,2010年全国疾病监测地区（DSPs）慢性病及危险因素监测糖尿病专题调查,9.7%,糖尿病患病率9.7%，男性10.2%，女性9.0%城市12.3%，农村8.4%,调查结果: 18岁以上成年人,患病率19.6%，男性18.3%，女性20.8%城市25.0%，农村17.0%,调查结果: 60岁以上老年人,糖尿病足的高发病率及危害,每年约3%糖尿病人发生足溃疡，病程20年者50%发生糖尿病足。糖尿病人住院的主要原因，我国约占住院糖尿病人的102
2、0%。医疗耗费巨大：美国（足溃疡和截肢其他糖尿病并发症花费总和）；我国（平均23万元/例次,可高达20多万)。致残致死：足感染和坏疽病人死亡的重要原因。占非外伤性低位截肢的4060%。,更多关于糖尿病的数字,据WHO统计全球糖尿病患者2000年已达1亿6000万，2025预计将达到3亿。2006 2015年期间，仅因心脏病、中风和糖尿病，中国就将损失预计的国民收入5580亿美元。,糖尿病对足部影响,糖尿病对足部的影响是多种多样的，其结果虽然都是导致溃疡、感染、甚至截肢，但事实上很难从临床上区分出具体患者的病变是哪种致病因素引起的，通常情况下是多种因素共同作用的结果,糖尿病对足部影响,与外周神经
3、系统病变有关与大血管病变有关与微血管视网膜病变有关与高血糖状态有关,糖尿病足溃疡的病因,神经病变血管病变神经+血管病变足胼胝体足真菌感染足部畸形足底压力不正确的行走方式和穿鞋方式不正确的处理方式,糖尿病患者截肢的原因,糖尿病神经、血管病变、压力异常外伤 溃疡 经久不愈 感染 截肢,临床表现,早期仅出现足部皮肤瘙痒、干燥、无汗、色素沉着，因神经系统病变而发生肢端感觉异常、感觉迟钝、麻木等，行走时有踩棉花感，同时也可出现间歇跛行、静息痛甚至刺痛。肢端肌肉因营养不良出现萎缩及关节变现，常见弓形足、杵状趾、夏科氏关节等；动脉粥样硬化可致肢端动脉搏动减弱或消失，肢端皮肤干裂、皲裂并失去弹性。一旦合并感染
4、则局部形成红肿、血泡，严重者出现糜烂、溃疡。,糖尿病足分级（Wagner分级）,0级:皮肤完整无开放性损伤,可有骨胳畸形1级:表皮损伤未涉及皮下组织2级:全层皮肤损害涉及皮下组织,可有骨胳、肌腱暴露3级：全层皮肤损害，伴有脓肿或骨髓炎4级：足部分坏疽（足趾或足前段）5级：全部足坏疽,糖尿病足部溃疡分型,神经性溃疡缺血性溃疡神经缺血性溃疡,全身评估,年龄原发性疾病：糖尿病、自身免疫性疾病、恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况,局部评估,创面的类型及所处的阶段创面的大小、深度、渗液量、温度、异物.局部感染体征创面的解剖位置,糖尿病足护理-0级,积极预防，
5、做好足部护理,糖尿病足护理-1级,创面水疱未破或破损而渗液少：脂质水胶体或水胶体敷料渗液多：藻酸盐或亲水纤维敷料+水胶体；或直接用泡沫敷料血糖高且创面感染者，清创后用含碘或银敷料，外加开放式敷料,糖尿病足护理-2级,彻底清创去除坏死组织，感染严重，可使用含敷料或使用银离子敷料骨胳、肌腱外露时，应使用水凝胶保护,糖尿病足护理-3级,痂下积脓或脓肿形成时，切痂或早期彻底切开引流切开引流术后换药时，彻底清创去除坏死组织血糖正常、炎症控制，伤口进入组织修复期，向每个切口注入水凝胶或水胶体，外层使用水胶体敷料覆盖伤口内肉芽组织填平后，用藻酸盐后亲水纤维敷料与水胶体或泡沫敷料包扎,糖尿病足护理-4级,当足
6、部感染脓肿形成时，压迫动脉出现足坏死，立即性多处切开引流，将脓腔全部打开，确保引流通畅，暂不做死骨摘除，清创后用脂质水胶体敷料予引流，单次填塞碘伏纱条止血兼抗炎，外层与棉垫覆盖。术后24小时换药。继续清除坏死组织，引流+抗感染+水凝胶，防骨坏死及自体清创，直至炎症控制。,炎症控制后去除死骨，截骨完毕，用碘伏纱条填塞止血兼抗炎，棉垫覆盖，术后24小时换药。创面涂抹水凝胶，防止其坏死，渗液多予藻酸盐，外层予水胶体，促进肉芽组织生长。未形成脓肿而小动脉栓塞导致趾、跖骨坏死时，死骨部分先用碘伏湿敷控制炎症，每天换药，待死骨与周边正常组织边界分离清楚，再予上述方法换药大小动脉栓塞导致趾、跖骨坏死时，先碘
7、伏湿敷，待血管重建。术后血运恢复，待死骨与周边正常组织边界分离清楚，再予上述方法换药。,糖尿病足护理-5级,发生全足坏死，有大动脉栓塞时，先用碘伏湿敷，或银离子控制感染，开放式敷料包扎，控制感染，勿加压，等待血管重建后截肢。,糖尿病足健康教育-指导病人自我护理,每天观察足部有无细小外伤、破损或感染迹象，做好足部的保护包括选用合适的鞋、袜及皮肤清洁护理。做好血糖监测，将其控制在正常或基本正常的水平。,糖尿病足健康教育-了解溃疡发生原因,穿鞋过紧造成足趾挤压伤。热水洗脚、泡脚时间超过5分钟或用力过大、水温过高而致伤。使用热水袋、电热毯等致烫伤。足廯破溃或感染。鸡眼处理不当损伤。修脚、剪指甲造成外伤
8、,糖尿病足健康教育-了解溃疡发生原因,小外伤未及时发现或正规处理而感染。皮肤应营养不良起水疱。足部干裂未使用润肤露皮肤护理或造成皮肤小裂伤。神经病变造成足部畸形所致摩擦破损、局部胼胝形成而局部受压引起。吸烟引起血液的含氧量降低。已有溃疡或截肢史者造成健侧足部受压或摩擦。,并发症筛查,基线、年度并发症筛查评估内容：血液检查 尿液检查 体格检查 眼底检查 足部检查,护士根据患者情况安排检查、参与体格检查及糖尿病足检查、解读并发症检查结果。,社区糖尿病管理障碍与需求,医护人员专业知识相对缺乏登记、建档死档大量存在缺乏长期随访机制和定期并发症评估缺少管理和质量考核体系,需要一个工作模式需要一套管理工具
9、需要适合社区工作的慢病政策,目前糖尿病足管理的困惑,糖尿病足的危害未被患者引起足够的重视尚未广泛开展糖尿病足早期风险评估糖尿病足的危险因素尚未得到控制,早期筛查出的高危足患者流失，未能及时跟踪筛出的高危足未得到及时及时、专业的处理对糖尿病足的疾病信息未得到信息化管理缺乏专业的糖尿病足防治的队伍,糖尿病足的三层次防治目标,高危足,足溃疡足坏疽,截肢,降低截肢平面,早期发现早期管理至关重要,评估高危因素指导日常护理年度常规检查问题足及时处理,触觉检查10克尼龙丝感觉检查,简单便捷尼龙丝弯曲时，丝端对皮肤所施的压力为10克对足底多个固定部位进行检查，便于评估和对比,温度觉局部皮肤凉热感觉检查,水杯法
10、：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。,一头为金属凉感觉,一头为聚脂温感觉,音叉感觉的测试,128HZ的音叉，作为一项末梢神经系统对振动的感应测试。,糖尿病足皮肤温度检查,红外线皮肤温度检查是一项简单、实用的评判局部组织血供的方法，在临床上已经被越来越多的应用。,足背/胫后动脉搏动触诊,动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血压和ABI检测，是诊断糖尿病PAD的基本方法。,多普勒血流探测仪,足底压力的检测,红色区域为足溃疡高发区,足底减压鞋垫的使用,糖尿病足溃疡管理的几个关键环节,需要多学科合作与联手全身综合治疗至关重要尽可能创造理想创面床胼胝去除引起足够重视敷料的选择恰当、理智形成团队管理“纵贯线”护士起着个案管理作用,全身综合治疗需要全身血糖控制血管病变及时扩管神经病变营养支持全身感染及时控制足部保护器具使用低蛋白血症的纠正贫血状况及时调整,组建多科的糖尿病足防治队伍,组建糖尿病足工作组 糖尿病专家 糖尿病专科护士 普通外科医生 血管和矫形外科医生 骨科医生定期交流各自领域的进展共同讨论决定疑难病例的处理,足部保健团队患者医生足病师 ET护士照顾者矫形外科医生血管外科医生鞋匠,Thanks for your attention！,
