1、血浆治疗的模式与临床应用,长沙市中心医院血液净化中心 刘 峻,血浆治疗的概念,血浆治疗是将患者的血液引出体外，分离血浆和细胞成分，弃去血浆；或将血浆再处理后输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的。,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃的血浆,血浆治疗的模式,血浆置换：单膜（重）血浆置换、双膜（重）血浆置换 离心式血浆置换、膜式血浆置换血浆吸附：非特异性吸附、特异性吸附血浆透析滤过（PDF）,内毒素、细胞因子、炎症介质,血浆置换治疗,血浆置换的原理,血 液 滤 过,血 液 灌 流,血 浆 置 换,血 液 透 析,清 除 方 法,膜孔径0.040.05 m , MW1 500D,膜孔径0.10 m,
2、 MW5 000D,膜孔径0.200.60 m, MW6 000 000D,不同血液净化手段清除物质各有侧重,血浆成分,血浆置换的方法,单纯血浆置换,血浆置换的方法,双重血浆置换,血浆置换的适应症,符合下列条件的疾病可以采用血浆置换,血浆置换的主要作用在于快速去除致病物质，包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，过量的药物，毒物等。,拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速;,拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效;,Chinese Journal of Practical Intern
3、al Medicine Jun 2012 Vol.32 No. 6,类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临床一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用。如吉兰-巴雷 (Guillain-Barre) 综合征、重症肌无力。,类疾病:血浆置换作为二线治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式。,类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。,血浆置换治疗适应症分为4类疾病,IV类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，需要伦理委员会批准的，例如活动性类风关。,美国血浆透析学会（ASFA）,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3)
4、:145-284.,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,神经系统疾病 ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,肾脏及其他疾病,血浆置换的适应症（总结）,器官移植排斥： 心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后超敏反应等,眼科疾病：甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性,重症药物或毒物中毒：化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物,风湿性疾病：SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等,疾病的致病介质,疾
5、病的致病介质,血浆置换治疗处方原则,置换量：患者血浆容量的1-1.5倍血浆容量估算：血浆容量（ml） =（1- HCT）Xb+(cX体重) 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血浆容量（ml）=0.065X体重（1- HCT） 血浆容量（ml）=35-40ml/kg举例某一 60Kg 男 性 患 者，其 Hct 为 35%，其血浆容量为：（10.35）（1530+4160）2593.5 0.0645 60（10.35）25155 40602400,血浆置换治疗处方原则,置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，
6、5-7次为一疗程。置换液的组成： 单膜 ：新鲜冷冻血浆、5%人血白蛋白 、代血浆、晶体液 双膜 ：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；高粘滞状态时：增加晶体含量,血浆分离器,血浆置换的关键部件：血浆分离器 全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。,血浆分离器,血浆分离器,血浆成份分离器,血浆置换的并发症,心血管合并症： 低血容量、低血压高血容量、充血性心力衰竭心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停 过敏反应：原因：FFP含有各种过敏原、血浆代用品临床表现：荨麻
7、疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等处理： 抗组织胺剂 激素,血浆置换的并发症,低钙血症 ：原因：抗凝剂或FFP含有枸橼酸，可与钙螯合，代谢后可出现碱中毒。临床症状：开始口周麻木、进而出现震颤至肌肉 痉挛、手足搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥 处理：含枸橼酸的血液返回速度减慢静注葡萄酸钙枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。,血浆置换的并发症,感染： 原因：免疫球蛋白被清除预防：注意无菌操作，适当补充丙种球蛋白出血倾向：原因：凝血因子丢失预防与处理：可自行恢复，必要时输新鲜冰冻血浆破膜：原因：高跨膜压力。处理：血流量在80-150ml/min，血浆分离速度25-30ml/min，TM
8、P应在100mmHg以下，尽可能控制在50mmHg左右。,血浆吸附治疗,血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。,定义及概述,血浆吸附模式图,血浆分离器,吸附器,血液泵,血浆泵,抗凝剂,分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定理化亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆中特定物质（配体
9、）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附、DNA吸附等。,血浆吸附的分类,免疫吸附( immunoadsorption， IA),免疫吸附剂配体有：A 蛋白特定的抗原( DNA) 特定的抗体( 抗人LDL 抗体、抗人IgG 抗体) C1q 、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等免疫吸附剂载体的物质有：琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙稀醇珠、树脂等。,苯丙氨酸吸附(PH-350和PH-250吸附)的适应症及疗效,多发性硬化症格林- 巴利综合征Miller- Fisher 综合征类风湿性关节炎系统性红斑狼疮慢性脱髓鞘性神经根炎,色氨酸吸附(TR-350吸附)适应症及疗效,重症肌无力( 效果优于PH-
10、350) 格林- 巴利综合征( 效果优于PH- 350) Miller- Fisher综合征( 效果优于PH-350)类风湿性关节炎系统性红斑狼疮ANCA相关性血管炎,DNA吸附的适应症及疗效,系统性红斑狼疮吸附清除抗-DNA 抗体收到较好疗效,抗人LDL 抗体吸附的适应症,家族性高胆固醇血症脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞性疾病视网膜血管动脉硬化性闭塞,高胆固醇血症相关疾病,其他吸附,内毒素吸附治疗革兰阴性杆菌性败血症用抗人2MG抗体制成吸附剂, 用于清除透析患者体内的2MG, 防治与2MG相关的淀粉样变和腕管综合征对细胞因子有选择性的吸附剂(CF-X) 用于吸附T NF-
11、 a、IL- 6 和IL- 10 , 治疗全身炎症反应综合征和败血症胆红素吸附、肝炎病毒标志物吸附等,双重血浆吸附治疗（Double plasma molecular adsorption system DPMAS）,双重血浆吸附治疗是指利用血浆置换原理，通过血浆分离器分离血浆，将分离出的血浆依次送入胆红素吸附柱、HA330-II型血液灌流器，经过双重吸附后的血浆再回输入人体，用于清除血浆中过高的胆红素、胆汁酸以及炎症介质等致病物质，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝衰竭或相关疾病一种血液净化技术。,双重血浆吸附系统(DPMAS),分离血浆后，将分离出的血浆依次送入BS系列胆红素吸附柱、HA
12、330-II型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体。,迅速改善黄疸症状的同时，增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率，改善患者预后。,DPMAS的优劣分析,不足,优点,特异性吸附胆红素、胆汁酸。清除炎症介质无需补充血浆，无血源性疾病传播风险，操作简单方便保存患者自身血浆有益成分。,不能补充凝血因子和蛋白不能调节水、电解质、酸碱平衡对小分子毒素清除不足需结合其他的血液净化方式价格昂贵,透析机+单泵实现DPMAS,CRRT机实现DPMAS,重症病毒性肝炎所致肝衰竭其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物等）胆汁淤积性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、术后高胆红素血症经内科治疗无效
13、者晚期肝病肝移植围手术期治疗,适应症,难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环衰竭严重的活动性出血或出现DIC者对治疗过程中所用物品、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染 严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变 中、晚期妊娠 各种原因引起休克，未纠正者,禁忌症,血浆透析滤过治疗 Plasmadiafiltration（PDF）,定 义,血浆透析滤过 (Plasma diafiltration, PDF)简单的说就是PE+CHDF，即利用血浆分离器行连续性血液透析滤过，以血浆作为置换液。优点就是避免了单纯PE代谢性碱中毒等诸多并发症，还能清除中小分子毒素。同时，可以通过改
14、变分离器膜孔径的大小，实现分离器对血浆成分滤过的选择性，从而达到不同的滤过目的。,一个血浆分离器，同时进行PE+CHDF,PDF模式图,血浆成份分离器,血浆成份分离器,LDL,IDL,CH,HDL, 球蛋白,IgG,D,E,IgM,IgA,Albumin,Vit,TBil,Cr,BUN,Elc,Glu,VIII,XI,XII,II,VII,V,I,III,XIII,X,IX,Cut off,TNF-,IL-6,IL-1,IL-8,2-M,各型 EVACURE 膜溶质清除率,PDF 治疗,Plasma Diafiltration (PDF),Mori T, Eguchi Y, et al. Th
15、er Apher, 2002;6(6):463-6,重症肝炎 多器官功能障碍综合征脓毒血症急性坏死性胰腺炎挤压综合征、横纹肌溶解症多发性骨髓瘤局灶性节段性肾小球硬化格林-巴利（Guillain-Barre） 综合征重症肌无力系统性红斑狼疮,适应症,药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或严重脑水肿伴有脑疝存在精神障碍而不能很好配合治疗者中、晚期妊娠休克未纠正者,禁忌症,PDF治疗的优点,所需血浆量小，置换量约为常规血浆置换的3/4清除血浆中所含有的枸橼酸，避免代谢性碱中毒、低钙血症等同时清除小分子毒素如尿素氮、肌酐、钾、补充碳酸氢根，纠正酸中毒，清楚炎症介质，尤其适用于多脏器功能衰竭患者可适当超滤脱水，减轻容量负荷操作简单方便,Thank you!,
