1、贫血的鉴别诊断,血液内科 李江涛,内容,贫血,贫血是一症状,不是一种疾病，一定有原因全身各个系统的疾病都可能引起贫血寻找引起贫血的病因比简单的纠正贫血更重要,红细胞,形态：两面凹的圆盘状特点：无细胞核，缺乏合成蛋白质和脂类的能力功能：1.氧、二氧化碳运输2.对酸碱平衡的缓冲作用3.免疫功能：清除免疫复合物、促进吞噬、识别抗原、提呈抗原、免疫调节作用,血红蛋白的结构,组成：珠蛋白和血红素。血红素由原卟啉和亚铁组成,低于同性别、同年龄、同地区正常值下限,血液稀释、浓缩时易致误诊,贫血的概念,贫血的准确定义：全身循环红细胞总容量的减少,贫血的诊断标准,平原地区，海拔不超过2000米，成年男女,贫血的
2、分级,Hb120Hb90g/L,Hb 90Hb60g/L,Hb 60Hb30g/L,Hb 30g/L,贫血的分类,贫血的分类：病因及发病机制,1,生成减少：1.造血原料不足2.骨髓衰竭3.继发性贫血,贫血的病因,分化障碍,再障,红系干细胞,多能干细胞,纯红再障,肾性贫血,自身免疫反应,病毒感染,肾衰竭,基因缺陷,叶酸缺乏,维生素B12缺乏,巨幼细胞贫血,铁缺乏,血红素合成障碍,红系祖细胞,幼稚红细胞,小细胞低色素,红细胞,溶血性贫血,红细胞膜缺陷机械损伤免疫反应毒物寄生虫；疟疾,珠蛋白合成障碍,贫血的分类：成熟RBC的形态,贫血的分类：成熟RBC的形态,贫血的指标：,RDW RBC分布宽度 反
3、应红细胞大小均一程度 正常值11.5%-14.5%网织红细胞：骨髓对贫血的反应能力 正常值 百分率：0.5%1.5% 绝对值：2484109/L 意义：初步判断贫血是来自骨髓或外周血，可以用于判断疗效,贫血的临床表现,病理生理缺氧机体代偿 1)血红蛋白对氧 的亲和力降低 2)血流重新分布 3)心排血量增加 呼吸频率加快 4）红细胞生成素增多贫血的临床表现取决于贫血的程度贫血发生的速度患者的年龄引起贫血的基础疾病心脑血管的代偿能力,贫血的诊断：,缺铁性贫血的定义,铁缺乏的三个阶段,缺铁性贫血 发病率,少于50,100-150,200-250,400-450,大于1000,铁的代谢,来源：食物 血
4、红素铁 Fe2+,吸收：十二指肠和空肠上段,转运：转铁蛋白,作用：血红蛋白合成,储存：铁蛋白 含铁血黄素 单核巨噬细胞系统 男性1000mg 女性400mg,排泄：正常男性 0.5-1.0mg/日 育龄妇女 1.0-1.5mg/日 体内97%的铁可循环使用,影响铁吸收的因素：1 体内铁贮存量2 胃肠道分泌3 食物组成4 药物影响,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断：1982 洛阳,地中海贫血,地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血， 是由于一种或几种正常的珠蛋白肽链合成障碍而引起的遗传性溶血性疾病正常人红细胞含有三种血红蛋白： HbA: 22 95% 以上 HbA2: 22 23% Hb
5、F: 22 1%,地中海贫血,珠蛋白生成障碍性贫血 1.静止型携带者 HbA 90% 2. 珠蛋白生成障碍性贫血性状 HbA为主 3.血红蛋白H病 HbH(4) 4. 重型珠蛋白生成障碍性贫血 Hb Bart(4) 80-100%,少量HbH珠蛋白生成障碍性贫血 1.静止型携带者 2.珠蛋白生成障碍性贫血性状 HbF（ 22 ）轻度升高，5% 3.中间型珠蛋白生成障碍性贫血 HbF 10% 4. 重型珠蛋白生成障碍性贫血 HbF 30%,地中海贫血,诊断： 小细胞低色素 血管外溶血表现 铁剂代谢 血红蛋白电泳,铁粒幼细胞性贫血,定义：是血红素合成障碍，铁利用不良而引起的一组贫血发病机理：与血红
6、素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏，活性减低和活性受阻。导致原卟啉生成障碍或铁与原卟啉结合障碍 表现：铁利用不良，血红素生产障碍和红细胞无效生成,铁粒幼细胞性贫血,诊断依据：1.难治性贫血2.血象呈小细胞低色素或正常细胞低色素性贫血3.骨髓象红系增生明显活跃，铁粒幼细胞增多，且可见大量环状铁粒幼细胞。细胞外铁增多4.血清铁、转铁蛋白饱和度及铁蛋白增高，总铁结合力降低5.铁剂治疗无效,慢性病贫血,可能伴慢性病贫血的慢性疾病有:(1)慢性感染：肺部感染(脓疡、结核)、肺炎、亚急性细菌性 心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、 慢性霉菌感染、脑膜炎、获得性免疫缺陷综合征等。 (2)慢性炎症：类风湿
7、性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、严 重创伤、烧伤、血管炎、无菌性脓肿等。 (3)肿瘤：包括癌症、霍奇金病、淋巴肉瘤、白血病、多发性骨 髓瘤等。 (4)其他:主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉 炎、缺血性心脏病等。,慢性病贫血,慢性病贫血的发病机制：还不是十分清楚(1)红细胞寿命缩短 (2)骨髓对贫血的代偿不足。各种细胞因子的干扰导致红细胞生成素(EPO)分泌不足, 骨髓对EPO敏感性降低 (3)铁平衡失调: 近年的研究证实, 一种由25个氨基酸组成的铁调节蛋白(hepcidin)可能在铁转移通路中起重要作用。在慢性病贫血时, hepcidin的表达增多,可减少十二指肠铁的吸收和阻
8、止巨噬细胞铁的释放。,慢性病贫血,实验室检查: (1)为正细胞正色素性贫血, 或小细胞低色素性贫血。 网织红细胞计数常减少。 (2)血清铁及总铁结合力均低于正常 转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常 血清铁蛋白增高 (3)骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生, 铁染色示铁粒幼细胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多。,慢性病贫血,诊断依据(1)伴有基础疾病。(2)正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血。(3)血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%30%之间。血清铁蛋白增高（4）骨髓铁染色,正细胞性贫血,部分溶贫,失血,再障概述,再障定义： 是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓
9、干细胞和（或）造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，外周血中全血细胞减少的一组疾病。骨髓中无恶性细胞，无纤维组织增生。发病率 我国0.74/10万西方老年人为主，东方青壮年为主,再障的发病机制,再障的发病机制免疫机制,蛋白质合成,细胞凋亡,再障的临床表现,贫血：中至重度感染：粒细胞减少，细菌感染常见，发热出血：全身各脏器均可出现， 皮肤粘膜最常见 严重者可发生内脏出血 颅内出血是主要死亡原因无淋巴结和肝脾肿大,再障的实验室检查,血常规+网织红细胞 全血细胞减少，网织红减少，淋巴细胞相对增高骨髓象骨髓活检干细胞培养,再障的诊断标准-1987 宝鸡,全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少骨
10、髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓非造血细胞增多（骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加）一般无肝脾肿大除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效,再障的分型,急性、慢性再障的区别,再障的诊断标准：国际,1979年 Camitta提出重型再障：骨髓增生程度重度减低，小于正常的25% 血象：具备下列3项中的2项 网织红细胞1.0%或绝对值 4109/L 中性粒细胞0.5109/L PLT20109/L 极重型再障：中性粒细胞0.2109/L非重型再障：骨髓增生程度减低全血细胞减少，未达重型标准,溶血性贫血概述,定义： 多种原因导致成熟红细胞寿命
11、缩短、红细胞破坏速率超过骨髓代偿能力而出现的一组贫血。溶血状态：骨髓生成RBC的速率超过了RBC破坏的速率发生溶血，没有贫血,溶血性贫血的分类,其他,毒物（铅）、感染（疟疾）,溶血性贫血,遗传性：球、椭圆、棘形RBC获得性：PNH,红细胞内在缺陷,红细胞外在因素,免疫,机械,药物异体免疫自体免疫,心瓣膜、体外循环、TTP、DIC,膜异常,Hb异常,酶异常,地中海贫血血红蛋白病,丙酮酸激酶葡萄糖-6-磷酸己酶,病因和发病机制,溶血性贫血的分类,按照溶血发生的场所分类,实验室检查：RBC破坏增加-血管内溶血,实验室检查：RBC破坏增加-血管外溶血,血管外溶血,原卟啉,胆红素-葡萄糖醛酸,粪胆原,尿
12、胆原,粪便,尿液,未结合胆红素,未结合胆红素,实验室检查,1,RBC破坏增加,2,RBC代偿增生,3,不同溶贫特殊检查,实验室检查：RBC破坏增加,外周血涂片 红细胞碎片,实验室检查：RBC破坏增加,球形RBC,靶形RBC,镰刀形RBC,异型红细胞,实验室检查：RBC生成代偿,网织红细胞百分率、绝对值升高外周血涂片见到幼稚红细胞骨髓红系增生旺盛，粒红比值降低或倒置,实验室检查：特殊检查,红细胞渗透脆性： 测定红细胞对不同浓度低渗Nacl的抵抗能力。是遗传球形红细胞增多症最重要的筛查试验。正常红细胞 0.42%0.46%开始 0.32% 完全溶血HS患者 0.52%0.72%开始 0.42% 完
13、全溶血,实验室检查：特殊检查,血红蛋白电泳： 醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带，诊断地中海贫血酸化血清溶血试验（Hams test） 正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性条件下（pH6.66.8），37孵育1小时不发生溶血。 PNH患者红细胞膜对补体敏感，在备解素作用下发生溶血CD55，CD59 流式细胞仪检测，PNH患者为10%以上阴性,实验室检查：特殊检查,直接抗人球蛋白试验（coombs试验）： 诊断自身免疫性溶血性贫血。证实红细胞表面有不完全抗体。 间接抗人球蛋白试验 ： 检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。,溶血性贫血的诊断,球型细胞增多Coombs阳性,免疫性溶血：淋
14、巴增生性疾病/肿瘤自身免疫性病药物、感染,球型细胞增多Coombs阴性家族史,遗传球HS,微血管性溶血性贫血,凝血象,肝肾功能血压,TTP、HUS、DIC子痫/恶性高血压 机械瓣膜,小细胞低色素性贫血,地中海贫血,镰刀型红细胞,镰刀型红细胞贫血,血红蛋白电泳,感染、药物,G6PD活性,近期发热,薄、厚血涂片巴贝虫属细菌培养,RBC碎片,血常规、网织红、LDH间接胆红素、结合珠蛋白外周红细胞碎片,其它正细胞性贫血诊断：失血、慢性病、肾性贫血,大细胞性贫血,部分溶贫,其它,巨幼细胞性贫血,定义：由于叶酸和（或）维生素12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血,叶酸的代谢：,来源：人体必须
15、从食物中获取。动植物制品，尤其是绿 叶蔬菜中吸收：溶解度较低，在小肠分解为单谷氨酸后，才能在 空肠近端吸收。需要量：50-75g/d ,婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女 需要量增加。储存：肝脏，体内叶酸总量5-10mg，可供人体2-3月之用排泄：胆道100g/d ，空肠可部分回吸收，尿道4g/d,叶酸缺乏的原因,摄入减少：偏食，烹调方法不当吸收障碍：各种空肠疾患利用障碍：叶酸拮抗物（甲氨喋呤、氨苯喋啶、乙醇）,先 天性酶缺陷。需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女、恶性肿瘤、 甲亢患者等。叶酸排出量增加：透析、酗酒等。,VitB12的代谢：,来源：动物食品吸收：每日吸收约2g，依赖内因子和及完整
16、的回肠受体。需要量：0.6-1.2g/d，婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女需 量增加。储存：肝、肾脏和肌肉中，体内总量2-5mg，可供人体3-5年排泄：胆道3-6g/d,维生素B12缺乏的原因,摄入减少：素食者。吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因。如胃酸缺乏、内因子缺乏、胰蛋白酶严重缺乏等。利用障碍：先天性钴胺素传递蛋白II缺乏等破坏增多：大剂量的维生素C可破坏维生素B12。,巨幼细胞性贫血的病生及表现,DNA合成障碍无效造血，红细胞寿命缩短粒系、巨核系也受影响VitB12缺乏，引起丙酰辅酶A堆积，影响神经鞘磷脂的形成，造成神经脱髓鞘，可累及周围神经，脊髓后侧索和大脑,特殊类型：恶性贫血,系
17、由于胃粘膜萎缩、内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍多见于老年人，具有遗传倾向，且与自身免疫有关，西方国家的发病率较高。90%的恶性贫血患者可有抗壁细胞抗体，也可有抗内因子抗体和抗内因子-B12复合物抗体。,巨幼贫的诊断,三系减少，大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多原位溶血：胆红素、LDH骨髓象叶酸、VitB12定量诊断性治疗,骨髓增生异常综合症（MDS）,MDS是起源于造血干细胞的一组高度异质性克隆性疾病，以一系或多系血细胞病态造血及无效造血，高风险向急性白血病转化为特征。,MDS维也纳诊断标准,必要标准1、持续（6个月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L；中性粒细胞1.5109/L；PL
18、T100109/L）。2、排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患。确定标准1、病态造血：骨髓涂片红系、粒系、巨核系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞15%。2、原始细胞：骨髓涂片中达5-19%。3、典型染色体异常：常规核型分析或FISH。辅助标准：用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞性贫血。1、流式细胞术：红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群。2、单克隆细胞群存在明确的分子学标志3、骨髓或/和循环中祖细胞显著和持久减少。,慢性肝脏疾病导致贫血：,可能的原因：1.肝脏是多种造血原料的储备场所和多种蛋白质、脂类的合成池2.凝血因子合成
19、障碍，出血机率增加3.脾大、脾功能亢进，红细胞破坏增多4.血浆容量增加，血液稀释,慢性肾脏疾病导致贫血：,可能机制：1.红细胞生成减少： EPO分泌不足 造血物质缺乏 血清中某种物质抑制造血2.红细胞破坏增加 红细胞寿命缩短 失血诊断要点：1.慢性肾脏病史，肾功能不全的症状、体征、化验2.有与肾功能不全程度相同的贫血3.EPO减少,内分泌疾病导致贫血,甲状腺功能低下甲状腺功能亢进甲状腺旁腺功能亢进垂体功能减退性腺慢性肾上腺皮质功能减退,贫血的诊断,贫血,小细胞性贫血,叶酸、B12,缺铁贫,正常/增高,慢性病贫血铁粒幼贫血地中海贫血,正细胞性贫血,Rc正常,Rc增高,溶贫,Rc降低,再障,大细胞性贫血,MDS肝性贫血酒精性贫血某些溶贫,慢性肾功能衰竭甲状腺功能低下维生素C缺乏,降低,降低,巨幼贫,正常/增高,铁蛋白,谢谢！,
