1、慢性便秘诊治指南（2007扬州）,消化内科：宿慧,耻骨直肠肌,肛门内括约肌,肛门外括约肌,生理图,耻骨直肠肌形成了一个围绕肛管和直肠交界处的吊带，形成90度角，保持节制和放宽至140度，方便排便,耻骨直肠肌,粪便移动,直肠扩张,肛门直肠自制,概述,便秘(constipation)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢性便秘(chronic constipation)病程至少6个月。女性患病率明显高于男性，男女患病率之比为1：177459。 存在明显的地域性差异农村患病率高于城市。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态有关。高脂饮食、女性吸烟、低体重指数，文化程度低者更易发生便秘。
2、,不良后果,便秘和肛门直肠病(如痔、肛裂等)关系密切。慢性便秘在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，排便用力甚至可导致死亡。严重慢性便秘可引起粪性结肠穿孔(stercoral perforation)，该并发症的死亡率高。,流行病学调查发现在慢性便秘者中只有少数患者到医院就诊，不少便秘者自行服用泻药。滥用泻剂造成泻剂依赖、泻剂结肠(cathartic colon)等不良反应。增加医疗费用，造成医疗资源浪费。,病因,功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病 肠道神经肌肉病变 先天性巨结肠,结肠黑变病,
3、病因,器质性疾病 肿瘤 炎症性肠病 各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病 内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等 结缔组织病、淀粉样变性 脊髓损伤、帕金森病药物因素 阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆 碱 能药等,诊断,可借鉴罗马标准： 排便费力，想排而排不出大便干球状便或硬便。排便不尽感； 排便次数3次周。排便量35 gd或25以上时间有排便费力； 全胃肠道或结肠传输时间延长。,粪便性状的Bristol分级标准,罗马标准中功能性便秘的诊断标准,1必须包括以下2项或2项以上： a至少25的排便感到费力 b至少25的排便为千球状便或硬便 c至少25的排便有不尽感 d至少25的排便有
4、肛门直肠梗阻感或阻塞感 e至少25的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便，盆底支持) f排便次数40岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室检查、影像学检查和结肠镜。以明确便秘是否为器质性疾病所致。警报征象包括便血、大便隐血阳性、贫血、消瘦、腹部包块，明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。,实验室、影像学及内镜检查：,对疑有系统性疾患(如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组织病等)导致便秘的患者，应进行相关生化检查。对年龄40岁和有警报征象者，为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病，可行结肠镜、结肠气钡对比造影；重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。仿真结肠镜有非侵入性的优点但检测费用昂贵，目前尚不能作为常
5、规方法用于慢性便秘的鉴别诊断。,肠道动力及肛门直肠功能的检测：,对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。在以研究为目的时，这些检查方法能提供有价值的客观指标。对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常,胃肠传输试验,用不透X线标志物(如直径1 mm、长l0 mm的标志物20个)，随同标准餐顿服，简易法于48 h时拍摄腹部平片1张，如48 h时大部分标志物在乙状结肠以上，可在72h时再撮片1张。根据标志物的分布及排出率判断是否存在结肠慢传输、出口梗阻。该方法简易、价廉、安全。对慢传输型便秘考虑手
6、术治疗者，建议术前重复此检查，并延长检查时间至5 d。,72h: 0%,85% above sigmoid,Example 1:Slow transitconstipation,72h: 0%,80% below sigmoid,Example 2:outlet obstructive constipation,72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid,Example 3:Mixed constipation,测压法,肛门直肠测压能检查肛门直肠的动力和感觉有无障碍。如用力排便时肛门括约肌有无矛盾性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反
7、射以及直肠感觉阈值有无异常等。对难治性便秘患者，可行24 h结肠压力监测，如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。,Procedure:Inflate rectal balloon with 10 ml of air(fill empty w/out patient aware)Possible shamRepeat and increase volume by 10 ml until min sensation is acknowledgedFill to constant urgeFill to max tolerable volume,Balloo
8、n,Balloon,Syringe 60 ml,模拟排便测试,感觉有便意 要去排便 最大承受,Procedure:Inflate rectal balloon with 10 ml of air. Repeat and increase volume by 10 ml until the RAIR is obtained (peds)Adults distend w/ 30-60 ccTesting sequence: 10, 20, 30, 40, 50 ml,Balloon,Balloon,Syringe 60 ml,肛门直肠抑制反射 (RAIR),正常,力排时直肠压力及肛门括约肌压力变化
9、分型,其他检查,排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化，如有无直肠脱垂、内套叠、直肠前突等。球囊逼出试验(可用水囊或气囊)反映了肛门直肠对球囊的排出能力，可用于功能性排便障碍的筛查。但排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致。,排便造影,其它检查,肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索。会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性拟或神经源性。,功能性便秘的分型,根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型：慢传输型便秘(STC)：结肠动力低下、结肠传输时问延长所致； 出口梗阻型便秘(OOC)：临床上表现为排便费力、需要手法
10、帮助排便、排便不尽感等 混合型便秘(MIX ）,慢性便秘的二个基本类型,粪便不能及时抵达直肠直肠壁感知功能异常肛门直肠抑制反射消失排便时盆底肌不协调 直肠压增加 肛门直肠角开大 会阴下降 肛外括约肌松弛,慢传输型,出口梗阻型,排便障碍（OOC)的类型,动力障碍表现在力排时：腹肌收缩正常 肛门区域反向性收缩腹肌收缩差 肛门区域反向性收缩腹肌收缩正常 肛门括约肌松弛缺乏 或不全缺乏肛门直肠抑制反射 直肠感知异常, 2/3同时有感觉和动力障碍,严重程度判断,轻度是指症状较轻，不影响生活，通过整体调整或短时间用药即可；重度是指症状重且持续，严重影响工作、生活，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度者
11、介于轻、重度之间。,治疗,治疗目的是缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能。因此总的原则是个体化的综合治疗，包括调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者。应避免滥用泻剂外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。,治疗,1一般处理：帮助患者充分认识导致便秘的因素，解除患者对排便过度紧张的心理负担。建议增加饮水量和体力活动量，指导患者养成良好的排便习惯。,治疗,2膳食纤维和膳食纤维制剂：便秘者需要更多的纤维素维持大便的体积和肠道传输功能。增加膳食中的纤维素，可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖，增加粪便的
12、体积，加快肠道传输。使排便次数增加。必要时可通过膳食纤维制剂补充，膳食纤维制剂包括麦麸、甲基纤维素等。应注意大剂量膳食纤维制剂可导致腹胀，可疑肠梗阻者禁用。,治疗,3通便药：选用通便药时应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻剂。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用液体石蜡等直肠给药软化粪便。便秘合并痔者可用复方角莱酸酯制剂。,通便药物,容积类轻泻剂(膨松剂)：通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用，如欧车前。渗透性泻剂：包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚乙二醇。不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，可用于轻度、中度便秘的治疗(如乳果糖)。盐类制剂(如硫酸镁)
13、在肠道不完全吸收，使水份渗入肠腔，应注意过量应用可引起电解质紊乱对老年人和肾功能减退者应慎用。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢能有效治疗便秘，且其含钠量低不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少,通便药物,刺激性泻剂：包括酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收。此类泻刺易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性。,治疗,4促动力剂：作用于肠神经末梢释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力。因而对sTc有较好的效果但某些作用于5一羟色胺(HT)受体的药物有潜在增加心血管疾病的危险。,治疗,5中药：国内文献
14、报道中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状。中药对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持。,治疗,6生物反馈治疗：适用于功能性排便障碍通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正。部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性，建立正确的排便行为。,生物反馈治疗,采集直肠压力和肛门外括约肌的电信号，通过视频卡通图像和音频指示形成反馈，指导患者进行直肠和肛门括约肌的协调运动，有效改善患者功能性排便障碍，提高患者生活质量,疗程通常5周，每周两次,下消化道 生物反馈,括约肌肌电图,腹压(直肠压力),同步记录腹内压和主动地括约肌收缩,反馈到病人 (显示和/或声音),
15、病人动作：,增加括约肌收缩,减少腹部压力,传出,生物反馈治疗,盆地训练：,Biofeedback生物反馈,Constipation便秘,Incontinence失禁,治疗,7手术治疗：真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时。可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证。术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。,对经特殊检查明确显示出病理解剖和功能性异常部位者，亦应慎重掌握手术适应证并有针对性选择术式。当有多种病变同时存在时手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病变。手术治疗有一定的复发率。手术后应给予必要的药物治疗。,分级诊治流程,
