1、查房者：心外科907区 张小敏 王娟 刘思宇 贾露查房时间：2017-06-07 17：40,一例同种异体原位心脏移植术患者护理,回顾扩张型心肌病及心脏移植术相关知识,结合个案学习心脏移植术后护理要点,掌握心移术后排异反应及感染的观察,掌握心脏移植术出院指导,查房目的,查房安排,病例介绍-王娟（5分钟）,ICU回顾-张国新（5分钟）,护理要点-刘思宇（ 15分钟）,出院指导-贾露（ 5分钟）,查房主持-陈娟（2分钟）,知识点学习-张小敏（ 8分钟）,病例介绍 王娟,临床资料,.,姓名：雍XX性别：男年龄：53岁入院时间：2017年02月05日,临床资料,个人史,适龄结婚配偶子女体健,现病史,反
2、复胸闷气喘21年伴双下肢水肿,既往史,三年前行“永久起搏器植入术”,家族史,否认传染病及遗传性病史,临床资料,全心增大、二尖瓣关闭不全（轻中度）、三尖瓣关闭不全（中度）、房间隔膨出瘤、左室收缩功能明显减低、起搏器安装术后、EF20%,起搏心律,两肺纹理增强心脏起搏器术后、心影增大,扩张型心肌病,心功能III级,永久起搏器植入术后,治疗过程,2017.02.0516:10,2007.02.0601:00,办理入院,2017.02.0519:15,手术结束手术时间：5小时10分术毕转ICU,全麻体外循环下行“同种异体原位心脏移植+永久起搏器取出术”,治疗过程,2017.02.1311:00,转入病
3、房,病房准备,治疗过程,2017.02.13术后第8天,抗排异：吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）0.5g+他克莫司胶囊（普乐可复）2.5mgq12h,及泼尼松口服qd补钾利尿：氢氯噻嗪+螺内酯口服，补达秀口服消炎：五水头孢；营养心肌：心脉隆、磷酸肌酸钠；化痰：爱全乐和宝丽亚雾化+兰苏静脉推注通便：便塞停口服,用药,监护：窦律89次/分 血氧：98%血压:108/67mmHg T：36.2带入管道：心包及右颈内静脉置管血管活性药物：多巴胺5ug/kg/min米力农5ml/h各项护理评分：按五点口述评分法疼痛评分1级，Barthel评分15分、Autar评分15分、导管滑脱风险7分，跌到坠床评分3分，br
4、aden评分14分,转入病房,治疗过程,2017.02.17术后12天,2017.02.20术后第15天,患者出现口腔溃疡，遵医嘱予碳酸氢钠漱口。,2017.2.18术后第13天,停用监护，停多巴胺完善出院指导于次日办理出院手续。,拔除心包引流管，米力农改每晚一次，改用遥测监护。,知识点学习 张小敏,扩张型心肌病概念,一侧或双侧心腔扩大,室壁变薄,心肌收缩期功能障碍,可产生充血性心力衰竭,.,血管活性物质与心肌微血管痉挛,代谢异常、中毒等,遗传与基因,病毒感染,细胞免疫,病因：尚不明确,心脏扩大,栓塞猝死,充血性心力衰竭,心律失常,临床表现：早期可有心脏增大，但无明显症状。,X线,X线：心影明
5、显增大，心胸比增大（大于50%）,心电图：心室肥大， 心律失常，ST-T改变,超声心动图：四腔增大，以左室显著，左室流出道增宽，心室壁运动减弱。,心电 图,超声 心动图,其他,辅助检查,临床表现,排除心脏器质性病变及继发性心肌病,辅助检查,诊断,扩张型心肌病,强心、利尿，减低前后负荷、控制心律失常，抗血栓等,CRT、CRTD,心脏移植术,治疗,1967年,2001年,南非巴纳德完成首例人类同 种异体心脏原位移植。,1978年,我院完成第一例同种异体原位心脏移植。,心脏移植术的历史,张世泽完成中国首例同种异体原位心脏移植。,1年、5年和10年生存率可达85、70和60，且90的受体能维持心功能在
6、NYHA级水平，目前每年全球大约完成 4500 例心脏移植1。我科共完成52例心脏移植。,心脏移植术：治疗终末期心脏病的重要手段。,1 Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: Thirtieth official adult hearttransplant report-2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant, 2013, 32: 95
7、1-964,心脏移植适应症,终末期心脏病，CF (NYHA) 级，采取完善的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命 12个月者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。,心脏移植术前准备,常规术前检查右心导管检查病原学检查：病毒检测、细菌学检查供-受体配型：血型、淋巴细胞毒性配合试验、HLA分型,心脏移植供心选择,年龄60岁无心脏病史心电图正常血型相配T-淋巴细胞交叉配型阴性体重相差不超过20 kg无病毒性肝炎,心脏移植供心摘取,主动脉平肺动脉分叉水平游离、套带游离上腔静脉至近奇静脉、过带分离下腔静脉至心包肝素化3mg/kg经上腔静脉处注入升主动脉安置心脏保护液管灌冷停跳液1L，心脏表面
8、降温，将心脏取出,心脏移植供心保护,供心的心肌保护方式有多种46小时的缺血时间内完成供心的摘取、保存、运送、缝合和恢复冠状动脉血流仍然是确保心脏移植成功的重要因素。,.,原位心脏移植术：双心房吻合上下腔静脉吻合,异位心脏移植术,心脏移植方法,吻合左房切口,吻合左房切口,吻合右房切口,吻合主动脉和肺动脉,原位心脏移植（双心房吻合）,原位心脏移植（双腔静脉吻合）,供体左房与受体肺静脉吻合，上腔静脉和下腔静脉各单独与右房吻合。其好处：维持心房形状；保存窦房结功能；改善房室瓣功能；改善右心衰竭及三尖瓣关闭不全；适合供受体大小不一致。,异位心脏移植,心脏移植术免疫抑制剂治疗,皮质类激素：急性冲击治疗首选
9、环孢素硫唑嘌呤他克莫司霉酚酸酯（骁悉）,心脏移植术常见并发症,早期并发症： 围手术期并发症 排异反应 感染 急性心功能衰竭,1,2,晚期并发症： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶性肿瘤,ICU回顾 张国新,护理要点 刘思宇,术前护理,营养状况,心理护理,心功能调整,术前常规,强心、利尿、扩血管、抗心律失常,右心导管、病毒反应血清、群体抗体反应,术后护理诊断,低效型呼吸形态,并发症护理,心律失常,活动无耐力,低效性呼吸形态：与气管插管及肺间质水肿有关。 02-13（8）,护理目标：防止肺部并发症，加快肺功能的恢复。,护理措施： 1、观察患者血氧饱和度（98-99%）、呼吸节律、频率、肺部呼吸音。 2
10、、胸部物理治疗：翻身、深呼吸锻炼、拍背咳嗽。 3、吸氧，雾化（爱全乐+宝丽亚TID）吸入。 4、动态评估患者伤口疼痛情况，采取相应措施。,护理评价：患者肺功能恢复良好，无肺部并发症。02-20（15）,潜在并发症：排异反应。 02-13（8）,护理目标：避免并发症的发生，及时处理并发症。,护理措施： 1、严格遵医嘱正确应用免疫抑制剂。 2、定期抽血测定体内他克莫司的血药浓度。 3、免疫抑制剂不良反应观察及护理。,护理评价：患者未出现排异反应。02-20（15）,FK506浓度11.1ng/ml,潜在并发症：感染。 02-13（8）,护理目标：避免并发症的发生，及时处理并发症。,护理措施： 1、
11、增强营养，提高患者机体免疫防御能力。 2、控制病房感染途径。 3、对患者实施保护性隔离（1周）。 4、观察术后感染的早期征象，遵医嘱用药。,护理评价：患者未出现感染。02-20（15）,五水头孢唑林钠,心律失常：供心失去神经支配及体液调节不良有关。02-13（8）,护理目标：避免心律失常的发生，一旦发生及时采取措施。,护理措施： 1、观察心电图的变化：心律及心率。 2、严密监测生命体征、尿量、胸引量。 3、遵医嘱正确使用血管活性药物。 4、维持电解质平衡。,护理评价：患者未出现心律失常。02-20（15）,葡萄糖酸钙静推+高糖（加胰岛素）静推,活动无耐力：与手术有关。02-13（8）,护理目标：患者保持最佳活动水平、逐步增加活动耐受力。,护理措施： 1、关注病人的康复过程，指导病人进行早期活动及功能锻炼。 2、督促患者根据活动耐受程度逐步增加活动量。,护理评价：患者可自行下床活动，顺利出院。02-21（15）,出院指导 贾露,出院指导,.,自我观察,01,自我保健,02,自我观察,出院后随访,血常规,电解质,FK506谷浓度,心电图,肝肾 功能,口腔 检查,自我保健,尿量,生命体征,血压,体温,脉搏,水肿,日常生活护理,Thank you for your attention,谢谢聆听,
