1、缺血性脑卒中病因分型及发病机制诊断,周立春首都医科大学附属北京朝阳医院,病例摘要-病史,患者李某某， 男性 ，54岁。主诉：发作性右侧肢体无力、麻木1天，于2017-5-27日收入院。现病史：入院1天前安静状态下无明显诱因出现右侧肢体无力，下肢可行走，上肢可持物，伴右侧肢体麻木，症状持续约5分钟完全缓解。 既往及个人史：高血压病史10年，最高180/110mmhg，未用药、未监测；高脂血症病史，未用药，未监测。否认糖尿病、心脑血管病史，否认吸烟史。家族史：无特殊。,病例摘要-病史,入院查体：血压162/107mmhg(左侧）、160/100mmhg（右侧）。神经系统查体未见明显局灶定位体征。,
2、主要诊断-定位诊断,右侧肢体无力,右侧肢体麻木,主要诊断-定性诊断,急性缺血性脑血管病,高血压3级很高危组,短暂性脑缺血发作（TIA）,中国高血压防治指南2010修订版合并脑卒中临床并发症,危险分层,ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。,治疗,阿司匹林肠溶片100mg瑞舒伐他汀钙10mg叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY改善循环治疗发病第6天，5-31日时苯磺酸氨氯地平5mg，血压波动在130-140/70-90mmhg。,辅助检查,三大常规未见明显异常凝血六项：正常范围糖化血红蛋白：5.41%血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.0
3、4mmol/L, TG:2.09mmol/L, LDL-C:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。,辅助检查,心电图：心率84次/分，窦性心律心脏彩超：未见明显异常颈部血管B超：右侧颈总动脉粥样硬化斑块（中低回声），较大8.2*1.7mm锁骨下动脉B超：右侧锁骨下动脉起始端粥样硬化斑块（混合回声）TCD：脑动脉硬化血流改变。,辅助检查,阿司匹林及氯吡格雷片DNA位点检查该患者CPY2C19酶活性表达弱，理论上认为使用常规剂量 75mg/d的 氯吡格雷有一定抵抗风险该患者GPaPLA1/A2、PEAR1、PT
4、GS1均为野生纯合型，对阿司匹林应答较好,辅助检查,头颅MRA,辅助检查,于6月6日，住院第11天行DSA检查：左侧MCA起始端中度狭窄。,,Company Logo,辅助检查,6月8日及10日复查两次头颅CT未见明显异常,辅助检查,血栓弹力图普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 为8min，MA为60.9.血小板图检测结果显示：ADP的MA值为48.5，ADP抑制率为22.6%，AA抑制率为78.7%。与阿司匹林及氯吡格雷DNA位点检测一致。,治疗调整,阿司匹林100mg qd氯吡格雷75mg qd（6月8日）替格瑞洛90mg bid（6月10日）瑞舒
5、伐他汀钙10mg15mg20mg低分子肝素钙 0.4ml q12h（6月10日）羟乙基淀粉500mL （6月8日）继续改善循环等治疗,根据DNA位点检查及血栓弹力图检查结果抗栓抗凝治疗调整,治疗调整,辅助检查,血栓弹力图普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 为6.4min，MA为64.8.血小板图检测结果显示：ADP的MA值为21.4，ADP抑制率为76.3%，AA抑制率为90.9%。,辅助检查,预后及转归,自6月10日起- 未再有言语不清及肢体无力症状发作。目前神经系统查体大致正常。2周后随诊神经系统查体大致正常,诊断及发病机制,核心问题和对应评估,背
6、景,目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）CISS-TOAST（中国2009年）,中国缺血性卒中分型(CISS),CISS缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,病因分型大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,肯
7、定,可能,很可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化血栓形成-定义,所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化,狭窄50%或有易损斑块证据,大动脉粥样硬化,肯定,很可能,同时符合以下条件
8、：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因,同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据,可能,穿支动脉孤立梗死灶-累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-无论何种类型的梗死灶-无论何种类型的梗死灶-,病因分型心源性,粥样硬化血栓形成,心源性,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,心源性-必要条件,必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。
9、,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。,可能,心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）
10、，尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。,病因分型小/微血管病,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,小/微血管病,这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化,穿支主干粥样硬化,微小动脉玻璃样变,150-300微米,30-150微米,微小
11、动脉玻璃样变,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）,微小动脉玻璃样变,肯定,很可能,同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。,同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。,可能,直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统
12、性动脉粥样硬化证据。,穿支小动脉粥样硬化,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶； 至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,同时符合以下条件：直径1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；,可能,同时符合以下条件：直径1.5cm ；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,病因分型其他病因和原因不明,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,肯定,可能,很可能,肯定,可能,
13、很可能,肯定,可能,很可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,其他病因,必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。,其他病因,肯定,很可能,同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。,有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗,可能,上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥
14、样硬化证据,分型大动脉粥样硬化发病机制,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,病因不确定,无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。,难分类病因举例,病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化
15、性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭
16、区域形成梗死灶。,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥样硬化血栓性穿支闭塞,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,混合型,混合型,符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型,混合机制,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、
17、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥样硬化血栓性穿支闭塞,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,混合型,穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄,皮层或多发梗死灶微栓子信号,分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号,Nah H et al. Stroke 2010;41:2822-2827,Copyright American Heart Association,大脑中动脉穿支闭塞,病例,大动脉粥样硬化性 混合型（穿支动脉闭塞+动脉到动脉栓塞）,病历,男，76岁。“突发右侧肢体无力1天”入院既往史：高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、吸烟史,病例,男性，62岁，“突发左侧肢体无力伴睡眠增多4小时”已排除心源性栓塞,病例,女性，58岁主因“突发右下肢无力1天”入院,基于病因和发病机制的干预,谢谢！,
