1、1978-11-22，黑龙江省，大学本科，主管护师，心血管外科重症监护病房护士长，13904611122先天性心脏病术后小儿无痛支气管镜吸痰的护理马丽园 王琳（哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科重症监护病房，黑龙江省哈尔滨市，150001）【摘要】目的 探讨先天性心脏病术后小儿无痛支气管镜吸痰的护理措施, 总结护理经验。方法 对 60 例先天性心脏病术后小儿无痛支气管镜吸痰的护理配合进行分析。结果 60 例患者因护理措施细致, 护理配合到位,均顺利完成吸痰, 无严重并发症。结论 充分的术前准备、默契的医护配合、术中术后严密监测为无痛纤维支气管镜吸痰成功提供了有力保证。【关键词】先天性心脏病；
2、纤维支气管镜；无痛；吸痰；护理；Nursing about postoperative-patients with congenital heart disease anodynia pediatric fiberoptic bronchoscopy suctioning Ma Li-yuan. The Cardiovascular surgical ICU of the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University ,Heilongjiang 150001, China.【Abstract】Objective To make s
3、ure the nursing measurees of anodynia pediatric fiberoptic bronchoscopy suctioning, and then summarize the nursing experiments. Methods Analyze the concreted nursing measures of 60 patients with anodynia pediatric fiberoptic bronchoscopy sustioning. Results There were no serve complications during t
4、he course of suctioning because of the perfect nursing measures Conclusion Sufficient preparation ,closely cooperation between the operator and nurse ,closely monitoring during the performance of suctioning were the keys of obtain successful anodynia pediatric fiberoptic bronchoscopy sustioning.【Key
5、 words】congenital heart disease ;fiberoptic bronchoscopy;anodynia; suctioning; nursing; 随着小儿心脏外科技术的不断成熟，手术越来越倾向于低龄儿、低体重、复杂化方向发展。先天性心脏患者病常伴发气道的畸形，加之小儿自主排痰能力差，术后常会因痰多而致肺炎、肺不张，临床上对于肺不张多采用抗感染、化痰、解痉、雾化吸入、建立人工气道等方法治疗,但往往效果欠佳。而传统的经口鼻吸痰法存在盲目性，不能彻底清理气道内分泌物，而影响患者的围术期康复，随着小儿支气管镜的问世, 以及麻醉技术的改进,在先天性心脏病患儿术后的临床应用日
6、益增多, 为小儿呼吸系统疾病诊断及治疗提供有效手段并取得了显著成效 1。2009 年 8 月2011 年 8 月,我科用小儿支气管镜治疗先天性心脏病术后患者的痰多、肺不张，并采取有效的护理措施,取得了满意的效果,现将操作方法及护理体会报道如下。 1.临床资料1978-11-22，黑龙江省，大学本科，主管护师，心血管外科重症监护病房护士长，139046111221.1一般资料：我院心血管外科重症监护病房术后患儿60例，年龄从35天到2岁，男孩27例，女孩33例，均为先天性心脏病术后已经拔除气管插管自主呼吸者，痰多或肺不张，患者持续吸氧，经常规吸痰治疗果不明显者。1.2 方法1.2.1 物品准备O
7、lympus xp60型纤维支气管镜、无菌石蜡油、无菌纱布、灭菌注射用水、1%利多卡因、芬太尼及丙泊酚、简易呼吸囊及加压面罩、抢救药品、帽子、口罩，无菌手套、无菌注射器。1.2.2 治疗方法在持续心电及血氧饱和度监测下，患者持续面罩吸氧，所有患者均采用静脉麻醉配合局部表面麻醉，静脉麻醉药物采用枸橼酸芬太尼1ug/kg加丙泊酚1-1.5mg/kg体重，表面麻醉采用1%利多卡因局部喷雾，吸痰前听双肺呼吸音，吸痰时由护士遵医嘱给药，待麻醉满意结膜反射减弱时，由护士协助固定头部，由一侧鼻孔进镜，在声门前及进入气道后根据患者的咳嗽反射情况酌情给予1%利多卡因局部喷雾麻醉，吸尽主气道及双侧支气管的分泌物后
8、，用接近体温的灭菌注射用水行支气管肺泡灌洗，重复灌洗吸引3-5次，撤出镜体，由护士叩击双侧肺野，再重复灌洗吸引3-5次，彻底吸引分泌物后撤出镜体，用简易呼吸囊加压面罩为患儿膨肺，检查结束后再次听诊双侧呼吸音，对比吸前与吸后的呼吸音变化情况，次日复查胸片2. 护理2.1 术前护理2.1.1 护士准备 操作前认真阅读病历了解病情，近期胸片及心脏彩超，了解患者的术式，评估目前的心功能状况，有无肺动脉高压，有无乙丙肝等传染病史，最近凝血项检查结果，熟悉操做流程，确保各器械的结构与功能完好，并已消毒好处于备用状态，备好温灭菌用水做肺泡灌洗用，配好麻醉药品，芬太尼、丙泊酚及1%利多卡因，备好简易呼吸囊及加
9、压面罩，抢救药品。 2.1.2 患者准备 术前禁食水2-3小时，必要时留置胃管引出胃内容物后操作，患者取平卧位，颈肩部稍垫起，使头稍后仰，便于支气管镜进入气道，持续面罩高流量吸氧，连接好心电及脉搏血氧饱和度监测2.2 术中护理 2.2.1 协助操作 待医生戴好帽子、口罩、无菌手套后，打开消毒好的支气管镜传递到医生手里，并协助连接光源及数据线，调节冷光源亮度，调节焦聚使显示器上显示出清晰的图像，打开图文工作站，以备保存检查过程的图像资料，中心负压吸引，并调节至合适的压力，6个月以下小儿压力60-100mmHg,6个月到2岁小儿100-150mmHg 2（根据分泌物的量及粘稠程度调节压力，负压太大
10、，操作时容易损伤气道粘膜及形成吸引性肺不张，加重低氧血症的发生，负压太低只能吸出稀薄分泌物，吸痰效果不好，延长操作时间），协助医生吸引碘伏及灭菌注射用水，再次消毒支气管镜内外面，用无菌石蜡油润滑镜体，根据患者心功能情况及有无肺动脉高压，遵医嘱给予芬太尼及丙泊酚静脉麻醉，待麻醉满意角膜反射减弱后固定患者头部，以防检查过程麻醉变浅患者躁动损伤气道粘膜或损伤镜体，沿一侧鼻孔进入镜体，在进入声门前和进入气道后遵医嘱从镜体注药口注入1%利多卡因后用空注射器吹入空气使利多卡因呈雾状喷出行气道粘膜表面麻醉。1978-11-22，黑龙江省，大学本科，主管护师，心血管外科重症监护病房护士长，1390461112
11、22.2.2 支气管肺泡灌洗 支气管镜进入主气道后，彻底吸尽主气道及左右支气管中的分泌物后，遵医嘱从镜体注药口注入接近体温的灭菌注射用水2-3ml，温度不可过高与过低，过高会造成不同程度的气道粘膜烫伤，过低则易诱发心律失常及气道痉挛，经过3-5个呼吸相后吸引灌洗液，必要时留取标本以备培养，根据病情及肺部情况反复灌洗3-5次，撤出镜体，翻身叩击双侧肺野，震荡使痰液从气管壁松脱，再次进入镜体反复灌洗3-5次,吸尽灌洗液。2.2.3 病情观察 支气管镜为有创操作，刺激性强，尤其是镜体进入气道后，小儿本身气道较窄，再进入支气管镜后使气道变得更窄，加之要负压吸引，极容易出现低氧血症甚至紫绀，此外，患者均
12、为先天性心脏病术后，在刺激下容易出现心律失常，因此，护士在协助操作的同时应严密观察患者的生命体征及监测的心率、心律及脉搏血氧饱和度值的变化，根据每种先天性心脏病的病理生理情况，医生会提前告知心率及脉搏血氧饱和度在什么范围可接受，一旦超出可接收范围后要及时提醒医生暂停操作，撤出镜体，待患者监测指标恢复到可接受范围再继续操作。如血氧低，上升缓慢或呼吸状态不好，则用简易呼吸囊辅助呼吸，待血氧上升后再继续吸痰操作2.3 术后护理 2.3.1 一般护理 持续面罩吸氧，吸痰结束后常规用简易呼吸囊加压面罩为患儿膨肺3-5次，以预防因负压吸引造成的肺不张，置患儿头高位，给予地塞米松、肾上腺素混合液雾化吸入，必
13、要时静脉激素治疗，以减轻粘膜水肿和支气管痉挛，加强气道温湿化，稀释痰液，利于排出，预防痰痂及血痂的形成阻塞支气管形成新的肺不张，定期翻身扣背，并观察患儿有无气道出血、喉痉挛及支气管痉挛、乏氧发绀、气胸等并发症，发现问题及时汇报医生。2.3.2 器械处理 术后彻底冲洗支气管镜，尤其应用长毛刷洗净支气管镜镜体内管道，洗净后用多酶洗液浸泡十分钟，再用支气管镜专用消毒机消毒,以防交叉感染，消毒后挂于支气管镜储藏柜备用。3.结果 六十例患儿经过无痛支气管镜吸痰后，呼吸状态明显好转，血氧饱和度不同程度的上升，肺部湿啰音较吸痰前明显减轻，不张的肺叶次日胸片复查明显复张，无一例严重并发症发生。4.讨论 支气管
14、镜在国外小儿临床中的应用已有三十余年的历史，但在国内小儿临床中应用尚不普及，尤其对其安全性及并发症仍存在疑虑，近年来随着临床应用经验的不断积累，在小儿临床应用的价值被普遍认可，并显示出广阔的应用前景 3,4 ，随着小儿心脏外科技术的不断成熟，手术越来越倾向于低龄儿、低体重、复杂化方向发展，因此，支气管镜在先天性心脏病术后患儿的呼吸道治疗上起到了越来越重要的作用，尤其是心脏畸形复杂，术后心功能差或合并有肺动脉高压，不能过度刺激，常规吸痰又不能有效清除呼吸道分泌物者，因心肺存在联合效应，术后因痰多，肺不张，呼吸状态差导致的低氧血症将进一步影响心功能恢复 5，应用支气管镜在无痛下吸痰，对患儿术后的顺
15、利恢复起到了重要的作用，避免了反复的气管插管导致的肺感染及呼吸机相关性肺炎的发生所有患者均为先天性心脏病术后，且为已拔除气管插管自主呼吸者，虽给予静脉麻醉加表面麻醉，为保证检查过程始终存在自主呼吸，静脉麻醉不能太深以防抑制呼吸，支气管镜吸痰为有创操作，刺激性强，进入气道后要适量反复的给予表面喷雾麻醉，维持适度的咳嗽反射，咳嗽反射太强刺激容易出现气1978-11-22，黑龙江省，大学本科，主管护师，心血管外科重症监护病房护士长，13904611122道痉挛，损伤气道粘膜，甚至气道出血等并发症，咳嗽反射太弱，肺深部的痰排不出又影响吸痰效果，因此，支气管肺泡灌洗及操作过程中护士为患儿叩击双侧肺野震荡
16、使痰液从气管壁松脱利于排痰非常重要。对于术后心功能不好或合并肺动脉高压的患者，在保留自主呼吸的同时应适当加深麻醉深度和充分的粘膜表面麻醉，因过度刺激会出现恶性心律失常或肺高压危象，处理不及时将危及患儿生命。总之，应用支气管镜之前，医护人员必须了解患者病情及相关化验检查，做好充分的术前准备，护士必须熟悉操作流程，在检查过程中，熟练配合操作者，在配合操作的同时应密切观察患者的生命体征及监护数据 6，出现异常时及时提醒操作者。支气管镜技术虽有一定的并发症，但大多轻微，为一过性，默契的医护配合及娴熟的操作技术能确保纤维支气管镜的检查和治疗质量，尽量缩短检查时间，减少并发症的发生，使支气管镜技术能安全、
17、有效，更具人文关怀，更好的服务于临床。1刘玺诚.小儿纤维支气管镜及其临床应用J.中国实用儿科杂志.1999, 14(4) : 2092丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册.第一版.上海:上海世界图书出版公司， 2009.553Nussbaum E Pediatric fiberoptic bronchoscopy： clinical experience with 2836 bronchoscopies J Pediatr CritCare Med，2002，3（2）： 1711764Wood RE The emerging role of flexible bronchoscopy in pediatrics J Clin Chest Med，2001，22（2）：3113175刘长庭, 张进川 . 现代支气管镜诊断治疗学M. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 44.6现代呼吸道管理学, 麻醉与危重症治疗关键技术M. 郑州: 郑州大学出版社, 2001: 437-457.
