1、创伤高级生命支持,advanced trauma life support,张连阳 第三军医大学大坪创伤专科医院 中国人民解放军战创伤医学专科中心2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,创伤死亡三峰模式,伤后数秒至数分钟, 50% 严重脑伤、高位脊髓伤、心脏、主动脉或其他大血管破裂、呼吸道阻塞 只有极少数能挽救 通过创伤预防和控制策略减少其发生,伤后数小时内，30% 脑、胸或腹内血管或实质脏器伤，严重多发伤等导致大出血 健全救治体系，“黄金时间”内确定性处理有望使其死亡率下降10%,24h后，常14周内，1020% 感染，ARDS和MOF等后期并发症 黄金时间内确定性处理，提高
2、ICU水平，降到10%以下,创伤死亡单峰模式,近6年来逐渐呈现单一高峰模式 影响因素,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,速度是创伤救治的灵魂-黄金速时间,从创伤到在手术内给与确定 性处理的“理想”时间紧急呼救、现场抢救、转运到 医院、急救部和确定性手术院前30min+院内30min,院前救治,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,构建创伤救治体系,目的 挽救生命，最大限度地回复伤者的生理功能创伤中心+分级救治方法 合理布局医疗单位 急救半径510km 反应时间510min,院前救治,Basic life support ,BLS保持呼吸道通畅维持呼吸循环
3、功能包扎伤口、压迫止血、固定骨折、搬运等advanced life support，ALS 限制性复苏（SBP 8090mmHg）对休克病人延迟复苏肯定有害出血为控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻,所有严重创伤病人都缺氧,不稳定性骨盆骨折搬动可能导致额外失血8002000ml,未控制出血 院前救治时 轻度低血压,生命支持,basic life support 包扎伤口，压迫止血、固定、骨折夹板固定、胸腔穿刺引流等侵入性操作，专业人员，院前或院内 advanced trauma life support,还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作，专业人员，院前或院内,患者
4、生命的情况不必优先处理最危急因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊断中不是必需的,Why am I still here?,现场分练,555岁孕妇心脏病肺病免疫抑制糖尿病肝硬化肥胖凝血性疾病,生理P100R29SP90mmHgGCS14RTS15%,面部和呼吸道骨盆骨折瘫痪肢体毁损,致伤机制机动车中抛出同车乘客死亡救出时20min堕落2层楼(6m)翻车高速撞(64kmh)车厢变形30cm车撞行人5mph从自行车上摔下摩托车撞机 20mph,为保证分拣不足低于10%，高达50%的过度分拣时必要的,现场分练,严重伤，需紧急救治，涉及ABC 重伤，需外科手术，可延迟几小时无威胁的损伤，可走动
5、，轻伤，等待确定性救治死亡，或明显的致命损伤,群伤时尽最大努力救治大多数,灾害 最好的医疗资源用于最大量的患者平时 最好的医疗资源用于最严重的患者,医疗资源用于即使给与最佳治疗也将死亡的人，则可能死亡更多的人将颠覆正常的救护优先程序，是非常困难的决定,Do the most for the most ?,院 内救治,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,严重创伤院内救治模式,多学科团队 （multidisciplinary多team , MDT) 固定，实体,创伤救治中心 集中收治创伤患者（颌面、五官除外）,骨科医师比例1/22/3 普通外科熟悉休克、感染，腹部损伤漏诊率和死
6、亡率，领导作用 除手术团队外，还需影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师 不推荐由各专科值班医师会诊解决问题的救治模式,院内紧急救治程序,整合、优化知情同意程序制定各科室的工作规范建立严重创伤特殊供血机制制定个环节的时间标准,多发伤院内紧急救治规范探讨 严重多发伤的发生率及死亡率、伤残率居高不下，已成为一个重要的健康和社会问题1。速度是多发伤救治的灵魂2，如何缩短多发伤患者得到确定性治疗的时间是提高救治水平的关键，多发伤患者的院内紧急救治在国内尚无规 范和标准可循，近4年来，我们通过强化管理、制定流程、统一指挥、规范操作，基于多学科外科医师组成的多发伤急救团队制定了多发伤院内紧急救治规范，本文
7、总结该规范应用4年来的效果经验。 Abstract： Objective To explore the effect of standard procedure for inhospital emergency management of the patients with multiple、详见本文发表的期刊。,2008版,2011版,急诊科 伤情评估,紧急救治程序,启动阈值 PHI4的钝挫伤,难以控制的外出血,胸腹腔穿透伤,不稳定者,稳定者,限制性液体复苏,放射科 64排CT等检查,简单清创处理,手术室 紧急救治,确定性手术,ICU复苏 致命性三联征防治,创伤外科,损害控制简明手术,计划性
8、分期手术,初期评估与复苏气道管理与颈椎保护,气道通畅是第一优先， 清醒鼻咽气道确定性气道 口咽气道、插管、切开所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤,视、听，感:异物，面、颌骨骨折、气管、喉骨骨折 颅脑外伤昏迷或GCS=8 呼吸暂停 意识形态改变，丧失气道保护 颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等 颈部脊髓占据50%的椎管，颈椎损伤不一定出现神经损害 判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征 颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时,初期评估与复苏呼吸与通气,监测脉搏血氧饱和度立即威胁生命的损伤张力性气胸连枷胸,通过视、触、叩、听发现张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速、正压通气
9、使病情加重昏迷的患者气管插管正压通气会导致气胸吸氧、胸腔闭式引流、血氧饱和度监测,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,初期评估与复苏循环与控制出血,失血是循环患者最常见死因SBP1000ml,一定不能仅靠ICU的容量复苏维持血流动力学稳定,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,二次评估生命体征平稳后,询问病史体格检查 Head to toe辅助检查 X线检查、化验实验室套餐,有创血压、CVP和ECG鼻胃管导尿管FAST、诊断性腹腔灌洗侧位颈椎、胸部和骨盆X线片 血型检测和合血血细胞计数血生化 、乳酸凝血功能动脉血气,各部位伤诊断,头部及面部颈部胸部腹部骨盆
10、和四肢,严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能后中线痛或压痛，昏迷或气管插管者，明显颈椎致伤机制，颈部牵张损伤，其它椎体骨折检查方法：CT平扫和颈椎5种视角平片检查腹膜刺激征50%正确FAST明确250ml游离液体血流动力学稳定者CT剖腹探查（腹腔镜）术,腹部是诊断的最后的黑箱,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,各部位伤处理原则,实质性脏器损伤手术探 查被CT动态检查取代肝脾损伤非手术治疗脾缝合、肾部分切除、 结肠修补等探查手术损害控制外科,exa：十二指肠损伤的基本手术原则,凝血病导致的持续失血是院内早期死亡主因,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,损害控制性
11、复苏,减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术方法 液体复苏、固定骨折、确定性止血手术非控出血 限制性复苏，SBP500ml /min/,心指数3.8l/min/,1248h内达到复苏终点（中心温度35”c 、碱缺失70g/l (ICU指南100g/l输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，PT-INR100109/L，Fg1g/L6h 内输入10个单位RBC者，红细胞：血浆比列1:1或1:2,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,输血,体温管理,严重创伤离开手术时常T28 ）遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸润的床单和衣物采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性
12、装置使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）,体温管理须在急诊科就开始，直至复苏终点,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,伤口清创（612h内）,开放性伤口感染相关因素清创术污染程度、异物存留失活组织、局部循环全身情况治疗时间和方法反复冲洗伤口消毒周围皮肤彻底止血、清除异物和失活组织切除伤口边缘组织缝合或保持伤口开放VSD覆盖封闭创面,解决污染的办法就是稀释,感染防治,闭合性损伤不需用抗生素预防性应用抗生素 所有接受手术者（开放性骨折、腹腔严重污染）经验性选择抗生素 手术区域 、污染源等剂量 失血量、脏器功能和抗生素半衰期开放性预防破伤风,抗生素不能代替清创处理
13、单纯依赖抗生素而忽视伤口处理，不能防止感染发生,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,静脉栓塞症防治（VTE）,创伤患者入院时可能发生肺栓塞高危创伤人群预防,骨盆和下肢多处骨折昏迷或脊髓损伤腹部和下肢大静脉结扎基本预防：手术、止血带、抬高患肢、早起活动、避免脱水、改善生活方式物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，单用于高危出血风险者药物预防：低分子肝素、Xa因子抑制剂、VitK拮抗剂,注意出血和凝血的平衡,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,多 发 伤,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,多 发 伤,2012年4月6日 第三军医大学大坪医
14、院全军战创伤中心,多发伤部位界定,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,多发伤诊断,损伤诊断损伤并发症诊断并存疾病诊断,并存疾病与创伤的预后显著相关，应详细诊断心血管系统疾病肺部疾病代谢疾病药物依赖,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,损伤排列,由上而下 “头颈-面-胸-腹-四肢-体表”顺序从内向外 “内脏-骨骼-皮肤”顺序先重后轻 “重伤-轻伤”顺序,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,举例,1多发伤 （ISS 29）1.1蹲下胸部伤1.1.1左肺挫伤 （ASI 3）1.1.2左侧大量血胸 （ASI 4）1.1.3左5、6肋骨骨折 （ASI 2）1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤 （ASI 3）1.2.2肝裂伤 （ASI 2）1.3闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下端骨折 （ASI 2）1.3.2右第25掌骨骨折 （ASI 2）2.失血性休克（重度）3.低蛋白血症4.II型糖尿病,ISS=42 +32 +22=29,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,谢谢,2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,
