1、心境稳定剂的临床应用,双相障碍的概念,双相障碍（Bipolar disorder，BPD）也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以以混合方式存在，发作间歇期可完全缓解。,CCMD-3之双相障碍,目前发作符合某一躁狂或抑郁标准以前有相反的临床相或混合性发作,如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作,双相障碍的临床分型,双相 I 型：至少有一次躁狂发作和一次或多次严重抑郁发作交替出现双相 II 型：严重抑郁和轻躁狂发作交替出现混合发作型：抑郁和躁狂短时间内同时发生快速循环型：一年内至少出现4次抑郁和
2、躁狂发作软双相 ：临床无明显躁狂或轻躁狂发作,DSM-IV之双相障碍的临床分型,临床亚型 本次发作 以往发作双相I型障碍 单次躁狂发作 躁狂 无 最近为轻躁狂发作 轻躁狂 躁狂/混合 最近为躁狂发作 躁狂 抑郁/躁狂/混合 最近为混合发作 混合 抑郁/躁狂/混合 最近为抑郁发作 抑郁 躁狂/混合双相II型障碍 抑郁/轻躁狂 抑郁/轻躁狂环性心境障碍 不足诊断的轻度 躁狂和抑郁症状,双相障碍的治疗原则,以药物治疗为主，坚持三大原则：1.综合治疗原则 应采取精神药物、心理治疗和危机干预等综合措施。其目的在于提高疗效、增加依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和提高患者的生活质量。2.长期治疗原则 急
3、性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期3.患者和家属共同参与治疗原则 DQZ 2,双相障碍的药物治疗原则,选用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主根据病情需要及时联合用药一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物避免转相定期监测血药浓度，评估疗效和不良反应 DQZ 3,经典的心境稳定剂 DQZ 4 DQZ 4,心境稳定剂（MSs）,定义,- 有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转,相、变频,- 长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发,传统的MS,锂盐(碳酸锂）、丙戊酸盐（丙戊酸钠、丙戊酸镁） 、卡马西平,新型的MS,拉莫三嗪 、妥泰、第二代（非典型）抗精神病药物（奥氮平、思瑞康、维思通、氯氮平）,锂盐
4、 历史,1940 用于高血压、心脏病的治疗，但因其毒性作用而废 弃。1949 用枸橼酸锂或碳酸锂治疗躁狂发作、预防复发。1957 提出有效血浓度和血锂监测的重要性。1965 欧洲广泛应用。1970 美国FDA批准使用。1990爱尔兰批准用于癫痫的治疗。1996用于治疗心境障碍 DQZ 5,锂盐 适应症（一）,单药特异性治疗躁狂发作，可使的患者得到改善，疗效相当或优于抗精神病药物，与抗抽搐类心境稳定剂相当单药维持治疗预防BPD复发预防躁狂复发的有效率为，预防抑郁复发的有效率为作为预防BP-D自杀的一线药物可作为抗抑郁剂的增效剂并预防转躁改善活动过多及动作增多治疗儿童和成人的攻击行为为缩短住院时间
5、 DQZ 6,锂盐 适应症（二）,对BP-D有效，但疗效不如抗抑郁剂防止BP-D转躁对难治性BP-D有增效作用 DQZ 7,锂盐适应症（三）首选：、经典的纯躁狂发作者、既往躁狂发作次数少者、病程为躁狂发作正常间歇期 抑郁发作者。 4、双相的时相顺序为躁狂抑郁者。 5、既往用过锂治疗反应良好者。 6、家族中有心境障碍史者，特别是BP-I、 BP-II型中的躁狂发作者。 DQZ 9 DQZ 9,锂盐 适应症 （四）锂盐是当今具有特殊性预防心境障碍自杀的惟一药物。应用锂盐的自杀率低于不使用锂盐的7倍。其机理可能与锂盐提高边缘前脑5-HT功能有关。 DQZ 10,锂盐 疗效欠佳者BP-D、BP-II型
6、抑郁发作混合性发作药物继发性躁狂发作频繁快速循环型伴有精神病性症状伴有物质依赖 DQZ 11,锂盐局限性对情感高涨、失眠无效损害社会活动，甚至低于正常水平损害动作速度 DQZ 12,锂盐联合治疗BZD非典型抗精神病药抗抑郁剂ECT心理治疗中医药治疗 DQZ 13,碳酸锂 (Lithium Carbonate),对急性躁狂的疗效优于抗精神病药。但不能良好地控制过度兴奋及严重行为障碍，对与心境不协调的精神病性症状无效；对攻击行为有效；能减轻BP-D发作时的症状严重程度，但却不能完全阻断BP-D，尤其是BP -II型的抑郁发作；对混合性发作的效果不好；对快速循环发作疗效甚微，不如卡马西平或丙戊酸钠；
7、预防BPD复发效果较好，可用于长期维持治疗；预防心境障碍的自杀（是唯一预防自杀的心境稳定剂）注意严重的副反应，特别是中毒问题 DQZ 14,碳酸锂 需要7-10天起效对于快速循环型疗效23%对难治性抑郁症有增效作用可以预防躁狂复发 ，2年随访复发11%左右，而安慰剂为75%。每日剂量1000-1500mg/d ，分3次服用血锂浓度急性治疗0.6-1.2mmol/L 维持治疗0.4-0.8mmol/l老年和儿童剂量要低 DQZ 15,用于治疗双相障碍的急性躁狂发作，特别是快速 循环发作及混合性发作,丙戊酸盐较锂盐更为有效对双相障碍有预防复发的作用丙戊酸盐与碳酸锂均是目前使用最为普遍的心境 稳定剂
8、。疗效与碳酸锂相当，是对碳酸锂反应 不佳或不能耐受患者的较为理想的替换药物 DQZ 16,丙戊酸盐(Valproate),丙戊酸钠对躁狂疗效仅次于锂盐对快速型比锂盐更有效，也有预防作用日量300-400mg、每日3次口服剂量不超过1.8g，血药浓度50-100ug/L DQZ 17,丙戊酸盐的使用注意事项,不良反应以胃肠道症状为主长期服用增加体重轻度的肝酶抑制作用 DQZ 18DQZD,卡马西平(Carbamazepine),治疗急性躁狂发作，适用于碳酸锂治疗无效或快速循环发作或混合性发作患者，但对双相抑郁发作疗效甚微可与碳酸锂合用，但剂量要相应减小肝酶的诱导剂，与其他药物合用时会降低后者的血
9、药浓度主要不良反应：镇静、共济失调、血液异常和胃肠道症状 DQZ 19,卡马西平对躁狂有效，适应于对锂盐治疗无效或快速型日量600-1200mg/d、血药浓度6-12ug/ml维持量300-600mg/d 、血药浓度6ug/ml DQZ 20,新型的心境稳定剂,拉莫三嗪(Lamotrigine，利必通) DQZ 21,拉莫三嗪(Lamotrigine，利必通),对双相抑郁的疗效可达72%，但对双相躁狂疗效不好。治疗剂量50mg200mg。单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作难治性抑郁的增效剂诱发转相优于抗抑郁药维持治疗耐受性好，不增加体重随机对照研究证实可预防各类发作的复发，抑郁躁
10、狂，已在30多个国家批准用于双相障碍2002年被APA推荐为双相抑郁的一线用药LTG有一定副作用，特别注意皮疹 DQZ 22,利必通用于双相抑郁的治疗,病人：门诊中度至重度BP-I型抑郁患者 （ n=195）治疗时间：七周评估标准：HAMD，MADRS，CGI用药方法：利必通50mg-200mg ，50mg/两周递加结果：与安慰剂比较，治疗组抑郁症状显著改 善，第三周即有显著差异。 DQZ 23,Calabrese ed. (1999),利必通、锂盐与安慰剂在预防BPI患者复发方面的作用,方法：分两个阶段分别对349例和175例采用开放式和随机双盲法结果：利必通及锂盐在预防各种发作的复发上均显
11、著比安慰剂有效，利必通预防抑郁相复发比预防躁狂相复发更好。因此利必通在预防BPI患者情感发作的复发有效，特别是预防抑郁相的复发。 DQZ 24,Bowden ed.(2003),利必通对快速循环患者的疗效,内容：41例快速循环患者及34例非快速循环患 者（ 现症为躁狂、或轻躁狂、或混合状态、或 抑郁）用利必通治疗。结果：所有类型患者都有显著改善，患者耐受性良好，不引起体重增加，也不需要象锂盐那样需监测血药浓度。但在临床使用时要警惕可能出现的皮疹的副作用。 DQZ 25,Bowden(1999),10. Mullens L. Clinical experience with lamotrigin
12、e monotherapy in adults with newly diagnosed epilepsy.Clinical Drug Investigation, 1998; 16(2): 125-33 .DQZ 27,利必通 ：安全性良好不良反应发生率低于丙戊酸钠,利必通 ：中枢神经系统副作用少 三项单药治疗对照研究的汇总资料显示，在新诊断的或复发性癫痫患者中，因不良反应退出卡马西平常规剂量治疗的比例比拉莫三嗪（利必通常规剂量100300mg/d）高一倍。,* Mullens L. Clinical experience with lamotrigine monotherapy in ad
13、ults with newly diagnosed epilepsy.Clinical Drug Investigation, 1998; 16(2): 125-33 .DQZ 28,利必通 ：与其它药物相互作用少,Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs. Lancet Neurology. 2003, 2: 473-81 DQZ 29,注: “”表示有相互作用；“”表示
14、无相互作用；“/”表示理论上有可能，但目前尚未有实例；“?”表示不详,利必通 ：对其它抗癫痫药物影响小,Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: general features and interactions between antiepileptic drugs. Lancet Neurology. 2003, 2: 347-56. DQZ 30,注: “”表示血浆浓度上升或下降；“”表示血浆浓度轻度下降；“”表示血浆浓度明显下降；“”表示血浆浓度明显上升； “”表示无影响；“?
15、”表示不详,用法用量,性状：淡黄色，方圆形片规格：50mg*30零售价：138 元 DQZ 31,THANKS !,双相障碍的药物选择,（个人意见 仅供参考）,双相障碍躁狂发作的治疗,一线药物： 锂盐 非典型抗精神病药 二线药物： 抗癫痫药（丙戊酸盐、卡马西平） 不选择：拉莫三嗪,双相障碍躁狂发作的预防,单药锂盐锂盐+拉莫三嗪丙戊酸盐心静稳定剂+非典型抗精神病药,药物继发性躁狂,一线药物： 非典型抗精神病药,不选择：,单药锂盐,双相障碍抑郁发作的治疗,一线药物： 拉莫三嗪 非典型抗精神病药（思瑞康） 二线药物： 锂盐+抗抑郁药（SSRIs） 不选择： 单纯抗抑郁药、单药锂盐、卡马西平、 氯氮平
16、,抗抑郁剂（ADs）,ADs用于治疗BPD是应非常严肃思考和对待的问题ADs有转躁和引发快速循环型的危险ADs只能用于严重而病程又长的BPD者，对于轻度、中度BPD不宜使用混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用Ads，可选用拉莫三嗪或第二代抗精神病药 ADs使BPD缓解后，是否需Ads维持治疗有不同意见,双相抑郁药物治疗优选方案,碳酸锂（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或APs 用于急性期及维持治疗 锂盐尤宜于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度BP-D选用LTG或II APs,双相抑郁治疗的优选方案,Val（或CBZ）+LTG和/或II APs 用于RC及混合性
17、发作的急性期及维持治疗MECT（ECT）+LTG和/或II APs 用于治疗难治BP及RC，混合性 缓解后间断给ECT数次，稳定后停ECT，以药物维持,双相障碍抑郁发作的预防,单药锂盐丙戊酸盐拉莫三嗪,双相障碍混合性发作的治疗,一线药物： 非典型抗精神病药 丙戊酸盐 拉莫三嗪不选择： 锂盐,双相障碍快速循环发作的治疗,一线药物： 拉莫三嗪+心静稳定剂 （丙戊酸盐、卡马西平） 非典型抗精神病药（思瑞康）不选择： 抗抑郁药 锂盐,双相障碍 I 型的治疗,躁狂发作： 锂盐 非典型抗精神病药（奥氮平、思瑞康、 维思通）抑郁发作： 拉莫三嗪,双相障碍 II 型的治疗,一线药物： 拉莫三嗪 非典型抗精神病
18、药 锂盐（躁狂发作）,二线药物： 苯二氮杂卓类 不选择： 锂盐（抑郁发作）,难治性双相障碍的治疗,一线药物： 锂盐+拉莫三嗪 锂盐+非典型抗精神病药,二线药物： 锂盐+第二代抗抑郁药（慎用） 增效剂： 锂盐 拉莫三嗪,药物联合治疗,MS联合治疗：2-3种MS联合治疗急性发作,MS与其它药物（附加）联合,双相障碍联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由70年的30% 90 年代的43%,单药治疗不能使BP完全缓解,结 论1、BPD的治疗必须以MSs 为基础，不论为BP-M 或 BP-D发作时，且长期使用。2、拉莫三嗪对BP-D急性治疗与预防疗效优于锂盐，诱发转相优于抗抑郁剂。3、BP-D时，首先选用MS(锂盐)与拉莫三嗪（LTG）合用，如用抗抑郁剂，慎用TCAs，若用SSRIs时应用足够剂量MSs以防转躁，或使BPD发作变频或变为快速循环发作。4、拉莫三嗪作为BP-D预防治疗的时机建议为在躁狂稳定后抑郁发作前使用。5、目前的抗抑郁药物用于治疗双相情感障碍患者的抑郁发作可能诱发躁狂发作或快速循环状态（特别是TCAs） 。6、经典情感稳定剂（如：锂盐、卡马西平和丙戊酸钠等）和非典型抗精神病药（如：思瑞康、利培酮、奥氮平等）的应用对躁狂症状预防的价值好于对抑郁症状的预防。7、目前尚无同时对抑郁和躁狂发作治疗均明确有效的药物。 DQZ 32,谢 谢！,
