1、,围产期缺氧缺血性脑损伤 北京京煤集团总医儿科 袁红梅,常见缺氧缺血性脑损伤类型 足月儿 新生儿缺氧缺血性脑病 早产儿 脑室旁白质损伤,新生儿缺氧缺血性脑病 围产期缺氧窒息导致的缺氧缺 血性损害 特征性的病理生理过程及病理 改变 临床可出现一系列脑病表现 部分患儿留有不同程度的神经 系统后遗症,我国新生儿缺氧缺血性脑病 诊断标准 1989年 首次制定 （济南） 1996年 修订 （杭州） 2004年 修订 （长沙）,缺氧病史 母亲 胎盘 脐带 胎儿新生儿 产前 产时 产前产时 产后 20 35 35 10,缺 氧,产科病史 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的 异常病史 严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心1
2、00次，持续5分钟以上 羊水III度污染,出生时有重度窒息 Apgar评分 1分钟 3分 延续至5分钟时仍 5分 出生时脐动脉血气 pH 7.00,神经系统症状体征 出生后不久出现 持续至24小时以上,临床表现 意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷) 肌张力异常(增高或减弱) 原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失) 惊厥 脑干症状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反 应迟钝或消失) 颅压高（前囟张力增高）,HIE 临床分度 分度 轻度 中度 重度 意识 兴奋抑制 嗜睡 昏迷 交替 肌张力 正常或稍 减低 松软，或间歇 增高 性伸肌张力增高 原始反射 拥抱 活跃 减弱 消失 吸吮 正常 减弱 消失 惊
3、 厥 可有肌阵挛 常有 有，可呈持续状 态,分度 轻度 中度 重度中枢性 无 有 明显呼吸衰竭瞳孔改变 正常或扩 常缩小 不对称或 大 扩大，对 光反射迟 钝 EEG 正常 低电压， 爆发仰制， 有癎样放 等电位 电症状与病 在72小时 在14天内 可持续数程 消失，预 消失，可 周。病死 后好。 能有后遗 率高。存 症 活者多有 后遗症。,辅助检查 协助临床了解 脑功能和结构的变化 神经病理类型 有助于判断病情 作为估计预后的参考,病理生理 缺 氧 全身血流再分配 持续 多脏器损伤 心 脑 肾 代谢,脑代谢异常 能量衰竭：线粒体形态、功能异常 ATP 乳酸 离子紊乱: 细胞膜泵功能失调 Na
4、、Ca进入细胞内 水肿 Ca 超载,化验 缺氧酸中毒程度：血气 生化 电解质: Na Ca 脏器功能: 心 肾 脑,脑功能检查 脑电图 在生后1周内检查 表现 脑电活动延迟 (落后于实际胎龄) 缺乏变异 异常放电 背景活动异常 (低电压 爆发抑制),EP（诱发电位） 特定神经传导通路功能活动 脑干听觉诱发电位（BAEP ABR） 视觉诱发电位 （VEP） 躯体感觉诱发 电位（SEP),神经病理 恢复早期：脑水肿 出血 神经元不可逆损伤 后遗病变期：萎缩 囊腔,影像学检查 在活体上直观脑结构的变化 方法选择 超声 CT MRI 病程不同阶段影像特征,超声,CT,HIE早期 脑水肿,脑室边界模糊,
5、脑水肿的恢复过程,神经元坏死征象,胎儿期脑损伤,脑梗死,脑萎缩性改变,斑痕脑回,脑萎缩,缺氧后多灶囊腔形成,鉴别诊断 电解质紊乱 颅内出血 产伤 中枢神经系统感染 遗传代谢性疾病 先天脑发育异常,脑组织炎症反应,病例资料 男婴 4天11小时转入 孕40 W 出生体重2600 g Apgar 10_10_10 生后未吃奶 第二天后反应差 生后50小时突然惊厥 持续10分钟 表现:凝视 眼角抽动 握拳 青紫 当地化验血糖 Glu 1.2 mmol/l 查体： NBNA 入院 26 7 天32 全身干燥 脱皮 反应差 肌张力低 化验: 入院后未再发生低血糖 诊断:低血糖脑病,39+5 W 3100g
6、 Apgar 6-10-? 生后3天始频繁惊厥顽固低血糖兄8个月后脑瘫诊断：遗传代谢病？,光滑脑畸形,早产儿脑室旁白质损伤的诊断,早产儿有特殊的损伤形式：颅内出血 白质损伤近年来进一步认识白质损伤脑白质损伤是早产儿特有的脑损伤形式之一，最严重的结局是早产儿脑室旁白质软化（PVL），为严重缺血性坏死，发病率为25%-75%,早产儿HIE的特点,T1,T2,MRI 早产儿侧脑室旁条状影,脑室周围脑室内出血（IVH） 脑室旁白质软化（PVL）,脑白质损伤的原因1,早产儿脑血管发育特点：从大脑前中后动脉长穿支在妊娠2428周出现，妊娠3240周，是短穿支发育活跃期，吻合支在妊娠32周后才开始形成。因此
7、供应白质血液的小动脉在组织结构上未完全发育成熟，脑血管自主调节功能不成熟，血管壁薄，弹性差，不能及时收缩，舒张，随外界变化而波动，易缺血和出血。,脑白质损伤的原因2,发育中的少突胶质细胞前体易感性较强。少突胶质细胞是组成神经纤维轴突上髓鞘的重要成分，发育中的脑有明显的代谢特点，在神经轴突髓鞘化前期及形成过程中，分化中的胶质细胞前体对能量的需求很高，对谷氨酸，自由基的敏感性很高，当缺血发生时这些有害物浓度增加，会导致少突胶质细胞损伤，神经纤维轴突的断裂，其病理结局是脑室旁白质不同程度的损害，甚至形成软化灶。,脑血管的供应,长、短穿透支 脑室周围基底穿透支 生发基质,过渡到尾状核头部和脑室周围,3
8、4周早产儿窒息皮质下及脑室周围白质出血性梗塞,1,1,2,短支长支,基底支,1尾状核 2豆状核 3丘脑,早产儿脑白质损害的分类,范围：局限性 弥漫性 数量：单灶 多灶 部位：深部白质（长穿支供血障碍） 皮层下白质（短穿支供血障碍）,白质损伤的演变过程,早期:急性缺血后612小时，神经病理变化：神经轴突水肿，严重时轴突断裂。超声：白质回声粗糙，增强。数日后 开始组织溶解，13周囊腔形成（PVL)PVL后的细胞反应，伴随着小胶质细胞的侵润填充，星形细胞的增殖。23月后小囊腔在超声影像上已不复存在。诊断脑室旁白质软化的最佳时间是脑损伤后34周，过晚会因漏诊而造成临床诊断困惑。,脑室内出血（IVH）
9、I级：室管膜下生发基质出血, 占脑室面积50 IV级：伴脑室旁脑实质出血,III级 IV级 孔洞脑,2d，33+4W早产儿，寄养，常规B超，再做CT，早产儿脑，脑室内出血,2d，34W早产儿，常规B超，再做CT，早产儿脑，脑室内出血,白质损伤小儿神经发育的预后,国外许多学者研究证实早产儿脑白质损伤对远期预后影响的严重性，甚至将PVL作为预测预后的不良指标。弥散性大片白质严重损伤，不但会累及运动功能，还会因皮质及皮下神经元受损，星形胶质细胞的迁移，增殖障碍，导致智能，认知缺陷等。广泛的白质损害还会影响小儿的感官功能。,显示神经纤维的走行，可观察新生儿早期脑白质损害和后期神经纤维的发育，定性定量评
10、价白质的形态与功能,A. 正常半卵圆中心层面FA值伪彩图，红色为白质 FA值：部分各向异性值（fractional anisotropy, FA）B. 半卵圆中心白质三维重建图 中华围产 2009,12:350-354,弥散张量成像 (diffusion tensor imaging,DTI）,A.38周，SGA，2150g, 早期超声示双侧脑室 前角旁白质软化 （箭头示软化灶）B.8个月，DTI三维重建图示 白质量少，向皮层放射少， 右侧明显 （箭头示减少的部位）,A.31周,早产儿，2000g，早期超声示 脑室周围-脑室内出血级和脑积水, 伴左侧脑室前角旁脑白质软化，经 侧脑室引流、营养神
11、经治疗 （箭头示软化灶）,C.18个月，DTI三维重建图，白质丰富， 向皮层下放射,仅左侧额叶投射中断 （箭头所示）,B.1个月后复查超声，脑室恢复正常 大小，白质回声正常 （箭头示恢复后的脑室和周围白质）,如何评价白质损害的严重性,早期阶段：注意强回声的范围及强度。CT并不敏感。后期阶段：注意PVL形成，脑室扩大程度，白质容积减少的程度（超声，CT，核磁），早产儿常规作B超。,围产期缺氧缺血性脑病的治疗,疾病急性期综合治疗：维持内环境的稳定 “三支持” 1维持正常的氧合状态：检测氧饱和度85以上，可酌情予以不同程度的氧疗，头罩，鼻塞，CPAP通气，必要时人工通气。酌情予5碳酸氢钠纠正酸中毒，
12、24小时内使血气达正常范围。 2维持正常循环：心率，血压维持正常范围，据病情应用多巴胺25ug/kg/min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺25ug/kg/min。3维持血糖在正常高值（5mm0l/L）：以保持神经细胞代谢所需能源，及时检测血糖，调整静脉输入G的浓度，一般68mg/kgmin，必要时810mg/kgmin,“三对症”： 1控制惊厥：鲁米那：20mg/kg/次（足月儿） 15mg/kg/次（早产儿），12小时后给予维持量5mg/kg/日，必要时加用10水合氯醛0.5ml/kg，安定0.30.5mg/kg/次。 2降颅压：甘露醇0.25g/kg/次，间隔6小时，8小时或12小时，酌情
13、用。 3消除脑干症状：当重症脑病出现呼吸节律异常，瞳孔改变，应用纳洛酮0.050.1mg/kg静脉注射，连用23天或至症状消失。,阶段性治疗目的及疗程 生后3天：维持内环境稳定。 生后410天：营养脑细胞及促进脑细胞代谢，使神经细胞能量代谢恢复正常，受损神经细胞修复和再生。减少或避免迟发性神经细胞死亡。常用16二磷酸果糖2.5ml/kg.d静点，胞二磷胆碱100125mg加人5G100ml静点，脑活素5ml加入5G50ml静点。 10天后治疗：针对重症HIE和部分神经恢复不理想的中度HIE。中度HIE疗程2周，中度34周。治疗原则在维持内环境稳定的基础上，应用上述促进脑细胞代谢的药物。,后期治疗： 1制度性随访，对可能发生后遗症的患儿定期随访 ，1个月，3个月，9个月。 2综合干预：家长与患儿多交流，促进代谢性传导神经的恢复，进行康复治疗。 3对有明显神经系统症状或影像学检查，脑电图检查有明显的脑结构，脑发育异常者，6个月内继续应用促进脑细胞代谢，脑发育药物46个疗程。,前瞻性治疗展望,亚低温治疗：降低脑代谢率，脑部温度下降1度，脑的代谢率可降低5。干细胞移植： 干细胞：一类具有复制能力的多潜能的细胞，在一定条件下可分化为多种功能的细胞。 体内 体外 “种子” 定向诱导，基因修饰 修复取代病变组织,谢谢！,
