1、药历的书写,2,主要内容,一、药历的定义,二、国内外药历的模式,三、我院药历的书写,四、临床药师学员的一份药历,一、药历的定义,临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育的记录,药历,国外模式,国内模式,药物治疗为主的药历,用药指导为目的的药历,问题为线索的模式,IC卡模式,SOAP模式的药历,二、药历的书写模式,SOAP,S,O,P,A,主观性资料:包括患者的主诉和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况、家族病史、个人习惯、是否吸毒,客观性资料:对患者检查的客观记录，包括生命体征、生化指标、血药浓
2、度、影像学检查结果、血和痰培养结果，检查和治疗费用,治疗方案:包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，应对患者继续观察的项目,医师的临床诊断,6,中国医院协会药事管理专业委员会,国内药历的书写,药历格式,7,药历首页建立日期： 年 月 日 建立人：,8,9,10,11,气流受限具有可逆性,需要记录药历的基本条件,药历各部分书写的具体内容,三、我院药历的书写,13,患者有一种或多种慢性疾病需要长期药物治疗可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能,至少符合上述条件中的两个,需要记录药历的基本条件,基本情况介绍,药物治疗总结,药物治疗日志,入院
3、,每日,出院,药历各部分书写的具体内容,15,药历首页建立日期： 年 月 日 建立人：,既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病） 外伤 手术 特别是与现病有密切关系的疾病,药物名称 用药疗程 用药剂量 疗 效 不良反应,双亲健康及疾病情况 兄弟、姐妹健康及疾病情况 子女健康及疾病情况,药 物 食 物 环境因素,1,体重（Kg）身高2(m2),16,1,2,病史特征 症 状 体 征 辅助检查,患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变,是指医师或其他人能客观检查 到的改变,17,3,药品通用名（商品名）,4,药 物 治 疗 日 志,19,4,主 诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的
4、症状 或（和） 体征及其持续时间,现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展 演变和诊治经过,查 体：体征的检查情况,辅检结果:,用药情况,用药方案的确定用药分析 用药监护计划,起病的情况与发病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情发展与演变 伴随症状 治疗经过 病后一般情况的变化,临床药师针对具体患者在药物治疗过程中可能的疗效及不良反应出现的情况，提前制定出的监测方案,对患者用药依据的阐述 不同药物治疗方案的分析 及遴选建议,20,1,4,主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 眠、大小便情况，可根据病情需要记录,查 体：体征的改变,辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析,诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据,用药情况,疗效观察及分析 不良反应 用药方案的补充或修改 病人的依从性 临床药师对用药情况的干预,监护计划实施情况,21,1,4,主诉： 病人自觉症状的变化,查体：体征的改变,用药教育,用 法 用 量 疗 程 用药目的 注意事项,相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划,22,5,入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归,治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况,监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监护的情况,出 院 带 药 情 况 及 其 教 育,Thank you,
