1、慢性骨关节疾病,2018/7/23,1,骨关节的影像学检查方法,第一节,2018/7/23,2,1.常规X线检查、特殊检查、造影检查、CT检查和MRI检查2.X线平片检查是基础3.其它进一步检查以弥补平片不足,检查方法,2018/7/23,3,注意要点正侧位为常规位，斜位、切线位和轴位包括周围的软组织及邻近关节一侧的骨关节病变诊断不清，加照对侧以便对照。必要时照软组织像,一、常规X检查X线普通平片 数字化成像系统(CR、DR),2018/7/23,4,二、特殊检查体层摄影放大摄影造影检查CT MRI,2018/7/23,5,骨关节的正常影像解剖,第二节,2018/7/23,6,骨的发生 膜内成
2、骨和软骨内成骨骨的生长 颅骨和面骨通过膜内成骨方式生长 躯干和四肢骨通过软骨内成骨方式生长骨的形成 骨在发生、成骨过程中不断增大，根据生理需要，不断进行改建和塑形,一、骨的发育,2018/7/23,7,膜内成骨,蓝色成骨细胞和骨细胞；粉红色破骨细胞；红色血管；黄色间充质基质；深绿色未钙化的骨基质；褐色钙化骨,间充质细胞聚集细胞分化为成骨细胞类骨基质形成，钙化后形成骨骨膜发生血管进入进一步骨化破骨细胞与骨改建,2018/7/23,8,软骨内成骨,2018/7/23,9,二、骨关节的影像解剖,长骨：成人长骨和小儿长骨短骨：手、足骨扁骨：颅骨不规则骨：脊柱关节：髋关节、膝关节、肩关节,2018/7/
3、23,10,成人长骨X线表现,2018/7/23,11,骨骺,小儿长骨X线表现,骺软骨,干骺端,骨干,2018/7/23,12,肩关节,2018/7/23,13,第三节基本病变的影像表现,2018/7/23,14,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,15,骨质疏松 单位体积内骨组织含量减少,骨组织的有机成分、无机成分都少，两者比例正常。分全身性和局限性,2018/7/23,16,骨质疏松的X线表现骨密度减低骨小梁变细减少骨皮质变薄分层,2018/7/23,17,骨质疏松椎体压缩性骨折,2018/7/23,18,一、骨骼基本
4、病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,19,骨质软化单位体积内骨的有机成分正常而钙化不足，骨内钙盐含量降低，引起骨质软化,2018/7/23,20,骨质软化的X线表现 1. 骨密度减低 2. 骨小梁和骨皮质模糊 3. 骨骼变形,2018/7/23,21,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,22,骨质破坏 正常骨组织被病理组织所代替而消失X线表现局限性骨密度减低无骨小梁骨质缺失，边界清楚、模糊、毛糙 骨皮质变薄、中断、消失,2018/7/23,23,一、骨骼基本病变,
5、骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,24,骨质硬化单位体积内骨量增多X线表现1. 骨质密度增高2. 骨小梁增多增粗密集3. 骨皮质增厚4. 骨骼增粗髓腔闭塞,2018/7/23,25,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,26,骨膜增生（反应）骨膜内层成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨.骨膜增生为病理现象.X线表现骨膜反应:与骨皮质平行单层、多层、葱皮样针状、放射状、 花边状、骨膜三角病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血,2018/7/23,27,股骨下端骨肉瘤,瘤骨,骨膜
6、反应,2018/7/23,28,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,29,骨质坏死骨质局部代谢停止，坏死骨质称死骨X线表现死骨：局限骨密度增 高，周围低密度带病因缺血性坏死、骨髓炎、骨结核、大量激素等,2018/7/23,30,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2018/7/23,31,软骨钙化 软骨钙化可为生理性或病理性瘤软骨钙化为病理性，关节软骨、椎间盘、坏死组织钙化为病理性钙沉积常见病变 1. 骨软骨瘤、 内生性软骨瘤 2. 骨端关节软骨、半月板、椎间盘退变 3.
7、缺血坏死,2018/7/23,32,软骨钙化,2018/7/23,33,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2018/7/23,34,关节肿胀和关节积液关节腔内体液聚积或关节囊周围组织充血、水肿、出血和炎症X线表现1.关节周围组织密度增高、模糊 2.多量积液时关节间隙增宽,2018/7/23,35,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2018/7/23,36,关节破坏关节软骨及其下骨质为病理组织侵犯代替。常见急慢性感染、肿瘤痛风等X线表现 破坏软骨时-关节间隙变窄关节骨质时破坏、缺损 关节半脱位、变形,2018/7/23,
8、37,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2018/7/23,38,关节退行性变 关节软骨变性坏死纤维组织取代关节间隙变窄，骨性关节面硬化，关节边缘增生、骨端肥大、韧带钙化，腔内游离体,2018/7/23,39,关节退行性变的X线表现 骨性关节面模糊、中断、消失 中晚期关节间隙变窄，关节面增厚、不光滑、骨质增生、边缘骨赘形成,2018/7/23,40,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2018/7/23,41,X线表现 骨性:关节间隙消失骨小 梁贯通 纤维性:关节间隙变窄无小梁贯通,关节强直 分骨性和纤维性两种：骨性关节
9、明显破坏后关节骨端连接；纤维性关节破坏后其活动消失,2018/7/23,42,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2018/7/23,43,关节脱位 组成关节骨端距离增宽、正常位置改变。分全脱位和半脱位病因外伤、先天和病理,2018/7/23,44,软组织肿胀软组织萎缩骨化、钙化、气体及脂肪密度,第五节、软组织基本病变,2018/7/23,45,软组织肿胀,骨化性肌炎,2018/7/23,46,第六节、骨关节病变观察要点,病变部位：一定好发部位病变范围：局限如结核、良性肿瘤；弥漫如化 脓性炎症和恶性肿瘤病变边缘：清楚锐利多提示良性或慢性；模糊不清提示恶性或急
10、性过程病变特征表现：骨肉瘤破坏，软骨瘤钙化数目：类风湿为多发关节；原发肿瘤为单发临床：年龄、性别、实验室检查、病程,2018/7/23,47,第七节骨与关节损伤,2018/7/23,48,骨折,骨结构完整性和连 续性中断 创伤、疲劳、病理性骨折 儿童可发生骺骨折,2018/7/23,49,常见骨折类型,2018/7/23,50,股骨颈骨折X线表现 股骨头下骨折 骨折远端向上错 位，两断端镶嵌 沈通氏线不连续,2018/7/23,51,粗隆间骨折X线表现 粗隆间骨折 两断端易嵌入 常为粉碎骨折,2018/7/23,52,组成关节骨端间隙加大、分离、错位 外伤、感染、肿瘤所致,关节脱位,2018/
11、7/23,53,指间关节脱位,2018/7/23,54,撕脱骨折,肩关节脱位,2018/7/23,55,桡骨小头脱位,2018/7/23,56,椎间盘病变,2018/7/23,57,脊椎退行性变的X线表现,椎体、小关节突增生、硬化椎间隙变窄，椎间盘钙化生理曲度改变,2018/7/23,58,椎间盘膨出,椎间盘突出,脊椎退行性变的CT表现,2018/7/23,59,椎间盘突出MR表现,矢状位：椎间盘变扁，信号不均匀向后凸轴位：椎间盘后凸，硬膜囊脊髓局限受压,2018/7/23,60,椎间盘突出,2018/7/23,61,椎间盘突出,2018/7/23,62,急性骨髓炎,多见于儿童，血源性感染为主
12、，发病急，症状重，金黄色葡萄球菌X线表现软组织肿胀：软组织充血水肿, 皮下脂肪和肌肉间隙消失 ,肌肉间隙模糊.两周后出现骨质破坏和骨质增生死骨：片状或长条高密度致密影骨膜增生：骨皮质表面形成层状、花边状致密影,2018/7/23,63,慢性骨髓炎,急性骨髓炎未得到及时和充分治疗的结果 病因：由于脓肿扩大骨干供血障碍造成大片死骨不能排出，新骨形成包壳。骨质明显修复X线表现 骨骼改变：骨干增粗 ，髓腔闭塞 ，骨髓内密度不均。痊愈后骨破坏和死骨消失，髓腔再通,2018/7/23,64,软组织萎缩 肌间隙消失 骨干增粗 髓腔闭塞 骨髓内密度不均,慢性骨髓炎,2018/7/23,65,病因:化脓性细菌感
13、染关节滑膜或骨髓炎直 接蔓延感染引起X线表现 软组织改变：关节囊肿胀，关节间隙增宽 骨骼改变：关节软骨破坏，骨面毛糙破坏 形成死骨，骨端缺损变形，关节间隙变窄、融合,化脓性关节炎,2018/7/23,66,骨关节结核 是骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生儿童和青年继发于肺部结核，结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的松质骨内或关节滑膜而发病病理：渗出、变质和增殖三种基本病变,2018/7/23,67,X线表现 相邻椎体骨破坏，椎 体压缩变形 椎间隙变窄或消失 椎旁的寒性脓肿 腰大肌脓肿 胸椎椎旁脓肿 颈椎咽后壁脓肿,脊柱结核,2018/7/23,68,关节结核病因： 结核菌经血运到滑膜骨
14、型X线表现骨骺、干骺端破坏的基础上， 关节周围软组织肿胀，关节间隙不对称或狭窄,2018/7/23,69,第八节 常见慢性关节疾病,一、类风湿性关节炎二、骨关节炎三、强直性脊柱炎四、痛风性关节炎五、退行性骨关节病,2018/7/23,70,一、类风湿性 关节炎,2018/7/23,71,类风湿关节炎,2018/7/23,72,类风湿关节炎的演变,2018/7/23,73,概 述,类风湿关节炎是一种以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是一种常见病，分布于所有种族和民族全世界患病率平均1%（ 0.3%2.1%)，我国为0.32%0.34%。可发生于任何年龄，4
15、5岁左右最常见。女性为男性的23倍。,2018/7/23,74,病 因,未明，可能与下列因素有关感染因素 细菌、病毒、支原体等都曾被怀疑。遗传因素 与HLADR4、 DW4有相关性，是本病易感的基础。内分泌因素 多发生于女性。,2018/7/23,75,发病机制,某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应；HLA可以作为某些病原体的受体； 病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合； 分子模拟学说：与疾病相关的 HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段；免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的大量产生，免疫复合物的形成，多种细胞因子及前列腺素E2 的参与。,2018/7/23,76,病 理,基本病理改
16、变为滑膜炎，类风湿结节和类风湿血管炎。滑膜炎特点： 衬里细胞层增厚 间质层大量炎症细胞浸润 微血管的新生 滑膜细胞表面表达多种激活抗原 血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏,2018/7/23,77,临床表现关节表现（1）-晨僵,静止不动后出现较长时间的僵硬以晨间最为明显，活动后减轻持续时间和关节炎症程度成正比为观察本病活动性指标之一,2018/7/23,78,关节表现（2）痛与压痛,对称性、持续性腕、掌指、近端指间、足趾关节最多见膝、踝、肘、髋、肩等关节次之,2018/7/23,79,关节表现（3）关节肿,对称性腕、掌指、近端指间、膝关节多见，近端指间关节常呈现特征性的梭形肿大关节腔积液、关节周
17、围软组织炎症、不同程度的滑膜增生变厚所致,2018/7/23,80,关节表现（4）关节畸形,原因： 滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直 关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置 关节周围肌肉萎缩、痉挛常见畸形： 尺偏畸形 天鹅颈样畸形 扣眼畸形,2018/7/23,81,关节表现（5）关节功能障碍,关节肿痛和畸形造成关节活动障碍，美国风湿病学会将本病影响生活能力的程度分为四级。级 能照常进行日常生活和各项工作。 级 可进行一般的日常生活和某种职业工作， 但对参与其他项目的活动受限。 级 可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项活动受限。 级 日常生活的自
18、理和参与工作的能力均受限。,2018/7/23,82,关节表现（6）,颞颌关节张口、咀嚼困难环杓关节颈前疼痛、吞咽困难、呼吸 短促或声嘶腕管综合征滑膜囊肿,2018/7/23,83,关节外表现（1）,类风湿结节 多位于关节隆突部及经常受压处 质硬、无压痛、对称、直径数毫米至数厘米 结节存在表示本病活动类风湿血管炎 可出现在任一系统 眼：巩膜炎、巩膜软化 心血管系统：肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗塞等指甲下或指端血管炎：出血、坏死 皮肤慢性溃疡和紫癜,2018/7/23,84,关节外表现（2）,肺部病变 胸膜炎 单侧或双侧少量胸水，偶为大量胸水，为渗出液，葡萄糖含量低，严重程度与关节炎活动情况相一致
19、。 肺间质性变 早期无症状只有X线表现肺纹理增粗、紊乱，呈弥漫性网状或蜂窝状阴影。体征与肺功能改变，血气改变。 结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。常无症状。,2018/7/23,85,类风湿性关节炎MRI表现,炎性滑膜强化骨侵蚀灶表现长T1长T2信号,2018/7/23,86,关节外表现（3）,心脏病变 通过超声心动图检查约30出现少量心包积液，一般无临床症状。肾 很少累及肾脏。若出现肾损害应首先排除抗风湿药物引起的可能或并发淀粉样变。神经系统 脊髓受压：颈椎骨突关节的类风湿病变引起。多发性单神经炎、末梢神经炎：血管炎所致。,2018/7/23,87,关节外表现（4）
20、,血液系统 可出现小细胞性贫血。 Felty综合征：类风湿性关节炎者伴有脾肿大和粒细胞减少，有时还可出现贫血和血小板减少。干燥综合征 约3040本病患者继发干燥综合征。但口干、 眼干的症状多不明显，需通过各项检查证实。,2018/7/23,88,实验室检查（1）,血象 有轻至中度贫血。白细胞及分类多正常。活动期患者血小板增多。 血沉 常作为观察病变活动性和严重性的指标。无特异性。反应蛋白 是炎症过程中出现的急性期蛋白。与本病活动性相关。,2018/7/23,89,实验室检查（2）,类风湿因子（RF） 是一种自身抗体，可分为 IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。它见于约70的患者血清，其滴
21、度常与本病的活动性和严重性相关。但RF也可出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等其他疾病，5的正常人也可有低滴度的RF。必须结合临床。,2018/7/23,90,实验室检查（3）,免疫球蛋白和补体 大部分患者IgM增高，部分患者IgG亦增高。在急性期和活动期，患者血清补体均有增高，只有少数明显血管炎者补体降低。关节滑液 为半透明或不透明草黄色液，白细胞增多，达200075000/ul以中性粒细胞为主，细菌培养阴性，糖含量低，RF阳性。活组织检查 滑膜、类风湿结节。,2018/7/23,91,实验室检查（4）,关节线检查 是本病诊断与病情分期的重要指标。以手指和腕关节摄片最有价值。 期 关节周
22、围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松； 期 关节间隙因软骨破坏而变窄； 期 关节面出现凿样破坏性改变； 期 出现关节半脱位和纤维性或骨性强直。,2018/7/23,92,类风湿关节炎诊断标准,1987年美国风湿病学（ARA）会分类标准 1 晨僵 2 3个或3个以上关节区域的关节炎 3 手关节炎 4 对称性关节炎 5 类风湿结节 6 血清RF阳性 7 X线改变注：7条中满足4条或4以上可诊断为类风湿关节炎，其中第一至第四条至少持续6周,2018/7/23,93,我国 风湿性关节炎参考标准,1.晨僵至少1小时（6周）2.3个或3个以上关节肿（6周）3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）4.对称性关节
23、肿（6周）5.皮下结节,2018/7/23,94,6.手X光片改变7.类风湿因子阳性（滴度132）。 确诊为 类风湿性关节炎 需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）。,2018/7/23,95,鉴别诊断（1）,类风湿性关节炎需与以下疾病鉴别： 强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，有家族史，主要累及中轴关节，外周关节以非对称性下肢关节为主。骶髂关节炎具典型的线改变。90以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。 系统性红斑狼疮（SLE） 某些SLE以对称性多关节炎为突出表现，且RF可能阳性，极似类风湿性关节炎。然SLE除关节病变
24、外，具有蝶形红斑、多脏器损害等表现，抗ds-DNA抗体、SM抗体阳性有助于诊断。,2018/7/23,96,鉴别诊断（2）,风湿性关节炎 多见于青少年，四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。血清抗链球菌溶血素滴度升高，RF阴性。 骨性关节炎 多见于50岁以上老年人。以膝、髋等负重关节受累为主。手指以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快不明显。血清RF阴性。 痛风关节炎 多见于男性，常以夜间突发的拇趾关节肿痛起病，红、肿、热、剧痛难忍，血尿酸增高。,2018/7/23,97,治 疗（1）,目的：控制炎症，缓解症状；控制病情进展，保持受累关节的功能，防止和减少关节、骨的破坏，防止畸形；促
25、进已破坏的关节、骨的修复。早期诊断和及早进行合理的治疗至关重要。 一般治疗 急性期休息、关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法等。,2018/7/23,98,中医药治疗,1、寒痹 行痹 走串痛，无定处，胎黄腻脉浮痛痹 定处痛，热缓冷重，胎白脉弦紧着痹 定处酸痛麻木，胎白脉濡缓2、热痹局热热肿，发的热口渴，胎黄燥脉滑数,2018/7/23,99,主要药物,防已：性寒味苦。功效:祛风止痛、利水消肿（降压）。秦艽：性平味苦。功效：祛风湿、退虚热（抗过敏、增加毛细血管通透性）。徐长卿：性温味辛。功效：祛风止痛、解毒消肿、温经通络（明显镇痛）。豨桐片：镇静、镇痛、降压（消炎）。,2018/7/23,10
26、0,处方,大防风汤（风胜者）五积散（寒胜者）羌活胜湿汤（湿胜者）独活寄生汤（久病痹 症）蜀痹汤（各种痹 证）乌头汤（痛痹 ）,2018/7/23,101,治 疗（2）,药物治疗 抗类风湿性关节炎的药物分为非甾体抗炎药、改变病情药（慢作用药）和糖皮质激素及免疫抑制药物三类。非甾体抗炎药 （NSAID） 是最常选用的药物。通过抑制环氧化酶（COX）使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的目的。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程，不能阻止关节破坏和畸形的发生。主要副作用是胃肠道反应。,2018/7/23,102,治 疗（3）,常用药物 阿斯匹林、消炎痛、舒林酸、布洛芬、萘普生、萘普酮、双氯
27、酚酸、塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）、依托度酸（罗丁）等。,2018/7/23,103,治 疗（4）,改变病情药（慢作用药） 不能立即减轻症状，起效时间长，约需数周或数月，作用于类风湿性关节炎病程中的不同免疫成分，有控制病情进展的可能。常用药有：金制剂 作用机制不明，可阻止病情发展，但不能使已产生的骨损害好转。常用口服片剂名金诺芬(auranofin)每日剂量6mg，分两次口服。3个月后起效，不良反应为：皮疹、腹泻等。注射剂为硫代苹果酸金钠和硫代葡萄糖金。,2018/7/23,104,治 疗（5）,青霉胺 机理不明。起效缓慢，约2月左右。开始剂量125mg，日12次，服1月后每月递增12
28、5mg ，至每日量达500至750mg。症状改善后减量维持（250mg/日）。不良反应较多，胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、肝肾损害等。柳氮磺胺吡啶(SASP) 起效较快（48周），常用量为每日23g，分次服用，由小剂量开始。不良反应为：胃肠道、血细胞减少、皮疹等，对磺胺过敏者禁用。,2018/7/23,105,治 疗（6）,甲氨蝶呤(MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周剂量为7.520mg，以口服为主，亦可静注或肌注。46周后起效。疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑等。抗疟药 显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。氯喹250mg，每日一次，或羟氯喹2
29、00mg，每日12次。羟氯喹易进入细胞核和溶酶体，效果较佳。长期应用须注意视网膜病变和视神经萎缩，应每36月查一次眼底。心脏病者慎用。,2018/7/23,106,治 疗（7）,硫唑嘌呤 每日口服量为100mg，病情稳定后改为50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。环磷酰胺 用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。静脉冲击疗法剂量为每平方米体表面积0.751.0g，每月一次，或用200mg，静脉注射，隔日一次。口服为100mg，每日一次。不良反应包括骨髓、性腺抑制，胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎。很少用于RA。 环孢霉素A 每日剂量为每公斤体重35mg，一次口服。不良反应为血肌酐和血
30、压上升。,2018/7/23,107,治 疗（8）,来氟米特（爱若华）可逆性抑制乳酸脱氢酶，从而抑制嘧啶的从头合成途径； 抑制酪酸激酶的活性和细胞粘附，从而影响细胞激活过程中信息的传导。 一般在36周起效，12周疗效达到稳定。负荷剂量50mg qd3，维持剂量20mg qd。副作用：皮疹、一过性转氨酶升高、白细胞下降、脱发、胃肠道反应等。,2018/7/23,108,治 疗（9）,骁悉 选择性抑制T、B淋巴细胞的增殖；直接抑制B细胞的增殖而抑制自身抗体的形成；阻断细胞表面粘附因子合成；抑制平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞的增生。0.251.0g bid。 1.0g bid疗效最佳，经8周治疗后
31、效应达到峰值。副作用较少，报道最多的是恶心和腹泻。耐受性好。但价格昂贵。,2018/7/23,109,治 疗（10）,雷公藤 抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。可改善症状，常用雷公藤多甙，每日剂量为 3060mg，分3次服，14周可出现临床效果。主要不良反应为性腺抑制，出现月经减少、停经、 精子活力及数目降低。血细胞减少、皮疹、肝损等。（类风湿因子转阴率13-75%，1-4周起效，3-5月一疗程） 昆明山海棠 作用与雷公藤相似。,2018/7/23,110,治 疗（11）,肾上腺皮质激素 适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效的患者。该药有强大的抗炎作用，能使
32、关节症状得到迅速改善，但不能根本控制病情，停药后症状易复发，长期使用副作用大，应用时需严格掌握适应证，并应与慢作用药同时应用。常用泼尼松，以中小剂量为宜。,2018/7/23,111,治 疗 模 式 选 择（12）,治疗方案下台阶模式 早期使用小剂量糖皮质激素或非甾体抗炎药，联合1种以上的改变病情药，以达到尽早控制关节炎，防止骨破坏的目的。原则：合用不同作用机制的药物、避免合用有相同毒副作用的药物。 锯齿形模式 每次使用改变病情药可使病情在1至2年内有所改善，而一旦失效病情加重即换用另一种药，使病情再一次缓解。,2018/7/23,112,治 疗（13）,方案例举：甲氨蝶呤(MTX) MTX+
33、SASP 欧洲 柳氮磺胺吡啶(SASP) MTX+羟氯喹 美国 MTX+SASP+羟氯喹 最快外科手术治疗 包括关节置换和滑膜切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。其他治疗 造血干细胞移植（自体或异体）；免疫吸附；基因治疗等。,2018/7/23,113,穴位注射,当归、红花、防风、威灵仙注射液，轮流注射受累关节的有关穴位，每穴0.5-1.0ml，勿入关节腔内，每周二次，10次为一疗程。,2018/7/23,114,针炙治疗,2018/7/23,115,预 后,以下因素影响类风湿性关节炎预后： 疾病的自然病程规
34、律在各个患者差异较大； 治疗的及时性和治疗方案的合理性，应尽早在疾病的早期得到充分和合理的治疗。 死因 系统性血管炎、感染、淀粉样变等。,2018/7/23,116,二、骨关节炎 诊治指南会议记要 中华骨科学会（2007年版）,2018/7/23,117,骨关节炎OA诊治指南,一、概 述 OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,2018/7/23,118,OA 以中老年患者多见
35、，女性多于男性。60 岁以上的人群中患病率可达 50%，75 岁的人群则达80%。该病的致残率可高达 53%。OA 好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎） 、髋、踝、手等关节。,2018/7/23,119,二、分 类,OA 可分为原发性和继发性两类。原发性 OA 多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性 OA 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。,2018/7/23,120,三、临床表现 （一）症状和体征 1关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。
36、晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。,2018/7/23,121,2关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。 3关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现 Heberden 结节和 Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。,2018/7/23,122,4 骨摩擦音（感） ：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感） ，多见于膝关节。 5 关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软
37、组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。,2018/7/23,123,（二）实验室检查： 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C 反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。,2018/7/23,124,（三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。,2018/7/23,125,膝关节骨性关节炎CT表现,骨质增生，关节面硬化关节腔积液时：圆形或半圆形低密度影关节间隙增宽
38、或变窄,2018/7/23,126,五、诊断要点 症状体征X 线表现实验室检查,2018/7/23,127,一）膝关节OA诊断标准 1 近 1 个月内反复膝关节疼痛 2 X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3 关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC2000 个/ml,2018/7/23,128,4 中老年患者（40 岁） 5 晨僵3 min 6 活动时有骨摩擦音（感） 注：综合临床、实验室及 X 线检查，符合 1+2条或 1+3+5+6 条或1+4+5+6 条，可诊断膝关节 OA,2018/7/23,129,二）髋关节 OA 诊断标准 1 近
39、1 个月反复髋关节疼痛 2 血细胞沉降率 20 mm /1 h 3 X 线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4 X 线片示髋关节间隙变窄 注：满足诊断标准 1+2+3 条或1+3+4条， 可诊断髋关节 OA,2018/7/23,130,六、鉴别诊断,痛风性关节炎为发作性关节肿痛，往往与饮食有关，如吃海鲜和动物内脏后发作，实验室检查血尿酸和血沉升高。类风湿性关节炎发病年龄较轻，有多发性、对称性的特点，为多关节病变，实验室检查有类风湿因子阳性，血沉加快。强直性脊柱炎常引起髋关节和膝关节病变，鉴别要点是强直性脊柱炎发病年龄较轻，且有脊柱和骶髂关节的病变和相应的症状和体征，HLA-B27检验阳性。,2018/
40、7/23,131,五、治 疗 OA的治疗目的：是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。 OA的总体治疗原则：是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。,2018/7/23,132,（一）非药物治疗： 是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的 OA 患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。,2018/7/23,133,非药物治疗要素 1、保持愉快、樂觀的心情； 2、均衡的飲食，攝取足夠的礦物質、維 他命。
41、 3、保持理想的體重； 4、自我控制及預防骨關節炎的建議； 5、规律合理的运动。,2018/7/23,134,1患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯） ，减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等） ，关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度） ，肌力训练（如髋关节 OA 应注意外展肌群的训练）等。,2018/7/23,135,2物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 3. 行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 4改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋， 以平衡各关节面的负荷。,2018/7/23,136,（二）药物治疗：,1局部药物治疗：对于手和膝关节 OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂（辣椒碱等） 。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服 NSAIDs。,
