1、三、虚 证,心阳虚证,脾虚证,肾阳虚证,阴阳两虚证, 心阳虚证,桂枝甘草汤证,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,桂枝加桂汤证,茯苓桂枝甘草大枣汤证, 桂枝甘草汤证,【原文】,【提要】,悸,跳动也。心下悸,指心跳不宁。,发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）,【词解】,叉手自冒心：,冒,覆盖也。叉手自冒心,指两手交叉,覆盖、按捺在自己的心胸部位。,心下悸：,汗后心阳虚损的证治,过汗伤损心阳,心失所主,病机：,【分析】,(太阳病),常伴胸闷,短气等,心阳虚损心失所主,发汗过多,心下悸,欲得按,叉手自冒心,虚则喜按,心阳虚损,欲得外护,治法：,温补
2、心阳,方药：,桂枝甘草汤,桂枝四两,甘草二两,辛温入心温阳,甘温益气和中,辛甘合用 阳气乃生,【临床运用】,本方乃治疗心阳不足的基本方,临床上可根据心阳虚损程度灵活加味。,本方具有调整血液循环作用,用其为基本方加味,治疗心气衰而水气上泛,心气衰而肺气不足的痰饮,以及心肺阳虚的心悸不安等证,疗效满意。,应用范围：,心悸,欲得按,舌淡,脉虚数。,冠心病、心律失常、低血压。,辨证要点：, 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）,烧针：,即温针；,指用粗针外裹棉花, 蘸油烧之, 候针红 即去棉花, 将针刺入穴位, 为烧针。,火逆：,指用烧针、艾灸、熏、熨等法治
3、疗而产生的变证。,用火法而致心阳虚损的证治。,【原文】,【提要】,【词解】,劫汗伤损心阳,心神浮越,病机：,【分析】,治法：,温补心阳,镇潜安神,方药：,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,烧针,一两,伴心下悸,欲得按,烦躁,强劫其汗,伤损心阳,+,心阳虚衰,心神浮越,桂枝甘草,龙骨牡蛎,温补心阳,镇潜安神,陈蔚:“最妙在甘草之多,资助中焦,使上下阴阳之气交通于中土,而烦躁自平也。”,二两,火逆,释疑：,本条“火逆下之”,其“下之”如何理解？, 多数注家随文顺释,认为是一误、再误；, 有人认为是“汗之”之误；, 有人认为是衍文,当删除之。,其实,争论的意义不大,其成因不必过于深究,要在辨证论治。本证烧针“火逆
4、”,心阳虚损,心神浮越而烦躁,其病机与桂枝甘草汤证是一致的,只是阳损程度较重,若结合“心下悸,欲得按”,则更能明确诊断。, 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）,劫者,劫迫也。以火劫迫,指用温针、艾灸、熏、熨等法强迫发汗。,火劫后心阳虚损的证治,以火迫劫之:,【原文】,【提要】,【词解】,病机：,【分析】,伤寒脉浮,惊狂,卧起不安,亡阳,较118条之“烦躁”更严重,火劫发汗,心阳大伤,心神浮越,邪气在表,以火劫迫之,当发汗,大汗淋漓,心阳外亡,心神浮越,(微似有汗益佳),【治法】,【方药】,温补心阳,
5、镇惊安神,涤痰醒窍,涤痰醒窍,桂枝二两,蜀漆,姜枣草,助生化,养心气,龙牡,温通心阳,镇惊安神,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,味辛能去胸中邪结气(尤怡),蜀漆吐腐瘀而疗惊狂(庆恕),烧针令其汗, 针处被寒, 核起而赤者, 必发奔豚, 气从少腹上冲心者, 灸其核上各一壮, 与桂枝加桂汤, 更加桂枝二两也。 (117), 桂枝加桂汤证, 核起而赤:,论心阳虚发奔豚的证治。, 奔豚:,指针处局部红肿如核。,证候名。指患者自觉有气从少腹上冲胸咽,状如小猪之奔突。,【原文】,【提要】,【词解】,心阳虚损, 水寒之气上冲,烧针令其汗,(伤损心阳),病机：,核起而赤,针处被寒,气血凝滞,必发奔豚,气从少腹
6、上冲心,阳虚阴乘,【分析】,发汗后,桂枝加桂汤,治法：,温心阳,降冲逆,止奔豚,灸其核上各一壮, 外治, 内治,温复心阳,平冲降逆,桂枝汤,桂枝二两,+,桂枝五两,温经散寒,【临床运用】,从桂枝加桂汤看仲景临证的变与辨的思维:,奔豚汤,仲景对奔豚证论述:,烧针取汗,心阳虚寒水上逆,桂枝加桂汤,从惊恐得之,肝郁气滞,本方药物组成与桂枝汤完全相同,由于配伍比例不同,而所治病证迥异。,伤寒论,金匮要略,桂甘系列方证比较,药味相同,比例不同,功效迥异,金氏认为桂甘汤证类方似心功能不全的代偿期,即心肌收缩力降低但不一定会出现心输出量下降和静脉系统淤血,这是机体通过代偿期,调节心输出量,这种代偿期发生和维
7、持可能是心阳虚的含义。从现代医学来看,有器质性与非器质性之分,如金氏认为气上冲胸,急迫欲死与肺水肿、肺淤血,非器质性的如癔病性神经症。 伤寒论有关心衰的证治和立体动态强心假设.金卫红. 山东中医学院学报,1980; (2):24),【现代研究】,发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 (65), 茯苓桂枝甘草大枣汤证,论过汗心阳受伤,寒水欲上逆的的证治。,甘澜水：,一名劳水。即用杓扬之数遍令水上有珠子五六千颗相逐者。,【原文】,【提要】,【词解】,病机：,治法：,心阳虚损,阴寒欲乘阳位,过汗伤损心阳,下焦寒水之气有上冲之势,(太阳病), 脐下悸,温心阳,培脾土,利水邪,发汗后
8、, 欲作奔豚,少腹部动悸不宁,【分析】,苓桂甘枣汤,茯苓半斤,桂枝四两,甘草二两,大枣十五枚,方药：,健脾利水,温补心阳,协茯苓培土补中,温阳健脾利水,甘澜水一斗,先煮茯苓 纳诸药,助阳降逆,(安神),煮取三升,温服一升,日三服,陈恭溥 伤寒论章句方解卷上： 茯苓桂枝甘草大枣汤, 保心气以伐水邪, 安中土以防水逆之方也, 凡心脾两虚,脐下动悸者用之。水气动而上窜, 则成奔豚矣。今则初动于下, 当乘其未成而治之, 图未事之先也。方中茯苓以先煮之, 重其伐肾邪也,加桂枝甘草, 共保心气, 甘草又合大枣, 以安土气, 取火生土而土制水, 则水邪平, 而奔豚不作矣, 用甘澜水者, 取其熟能速化, 不助
9、水邪也。),【临床运用】, 心脏神经症、神经性心悸亢进症、神经衰弱、癔病、假性癫痫证候发作、腹部大动脉瘤、应激症等神经性疾病,心慌不安,时时动悸,多疑易惊。, 胃痉挛、慢性胃炎、胃扩张症、幽门狭窄 症、胃液分泌过多症、慢性肠狭窄症等所致 腹痛,呕吐,肠蠕动亢进,振水音,肠鸣。,张某,女,65岁。多年失眠,久治无效。近证：头晕,心悸, 有时感觉气往上冲, 冲则心烦, 口干不思饮,舌苔白,脉缓。此属寒饮上扰心神, 治以温阳降逆、佐以安神, 予茯苓桂枝甘草大枣汤加味：茯苓24g,桂枝12g,大枣5枚, 炙甘草6g, 酸枣仁15g, 远志6g。上药服三剂, 睡眠稍安, 头晕, 心悸, 气上冲亦减, 前方加生龙牡各15g，继服六剂, 除睡眠多梦外无它不适。 (冯世纶.张仲景用方解析M.第1版,北京:人民军医出版,2004.84.),案例:,【现代研究】,研究认为，奔豚病是在肝郁气滞基础上发病的。主要系边缘系统、下丘脑、植物神经功能紊乱，交感神经功能偏亢，腹腔神经丛机能紊乱或病损，导致皮层内抑制过程减退。,
