1、常用急症急救监测与药物应用,中国人民解放军急救医学中心上 海 市 创 伤 急 救 中 心第二军医大学长征医院 ICU陈德昌,端正思想，热爱护理三十六行，行行出状元,三分治疗，七分护理护理工作的错误会带来不可弥补的损失,罗氏芬克林霉素,罗氏芬可乐必妥,千里之堤，溃于蚁穴！,人是会犯错误！上帝不会犯错误，会宽恕！,“To Err Is Human”,Errors caused Deaths In US: 44000-98000 /Year Drew E. Altman, N Engl J Med 2004;351;20 In China: 12900/year ? Adopted from CAC
2、 1999,Bond CA; (AHA database) 1116 hospitals Errors: 430585 Errors Affected Outcomes: 17338Occurred in 5.07% of admitted patients22.7 hr or 19.33 admissions/ Error,Medical Errors Survey,Pharmacotherapy 2005,Errors Happened in ICU,Critical Care Safety Study 391 patients (1 year) 1490 patient-days 277
3、 errors 11% Life-threatening Jeffrey M CCM 2005,Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 134142,(意向性的医疗计划没有实施或实施失败,或采用错误医疗计划达到某一目的),(医疗处置而非原发病导致的人体伤害),(减轻或治愈或阻断了的不良事件),(不能预防或阻止的医疗错误导致的损害),(正确的医疗处置导致的不可避免的损害),(医疗错误导致的损害由于处置得当在伤害进一步加重前大大减轻了),(医疗错误可能导致损害但没有发生),(医疗错误可能导致损害但在医嘱实施前被阻止了),(医疗错误可能导致损害而且实施了医嘱但由于运
4、气或患者代偿作用没有出现可检测到的损害),(可能导致损害的错误医嘱已实施于患者,但在伤害发生前患者已恢复),ICU Characteristics,70 ICU in France1369 PtsMarch 27, 2006, at 8 A.M., to April 3, 2006, at 8 A.M.,Safety Indicator,Medical errors: 1192/1369/WAt least one medical error:367 (26.8%) patients, 2.1/1,000 patient-daysSecond occurrences of specific e
5、rrors: 203/367 (55.3%).The most common medical error: insulin administration, 185.9/1,000 days of insulin treatment,Severity of Medical Errors,Adverse events: 183 (15.4%) /128 (9.3%)Pts/1192One or more clinical consequences (n=163)Required one or more procedures or treatments (n= 58)Clinical monitor
6、ing: 74/1,192 (6.2%) eventsLaboratory or radiological investigations: 28/1,192 (2.3%) eventsMedical or surgical treatment: 30/1,192 (2.5%) eventsTreatment for organ dysfunction for 2/1,192events,Death,One after self-extubationThree after delayed surgical treatment,Conclusions,The impact of medical e
7、rrors on mortality indicates an urgent need to develop prevention programs,Methods,280 ICUs registered for the study by December 2003. The date of the studyJanuary 21, 2004with its limited 24-h observation Ultimately, 203 ICUs from 29 countries and four continents participated.,Results,203ICUs :a mi
8、xed type (n = 143); surgical (n = 24), medical (n = 19), trauma(n =9) or other (n = 8). Hospitals:with 600 beds (36%). The ICUs : 12 beds (23%). Most ICUs :with three nurse shifts (70%) and two (52%)or three (48%) physician shifts per day.The median Patient-to-nurse ratio :from 1.3 (shift 1) to 2.0
9、(shift 3), and from 3.0 (shift 1) to 6.0 (shift 3).,Conclusions,Sentinel events related to medication, indwelling lines, airway, and equipment failure in ICUs occur with considerable frequency. Although patient safety is recognised as a serious issue in many ICUs, there is an urgent need for develop
10、ment and implementation of strategies for prevention and early detection of errors.,中国ICU错误抽样调查,8个三级甲等教学医院,4个医院资料统计(时间60天),4个医院资料统计缺管可靠性,病人数:467病人日:1319,马朋林等,中国危重病急救医学 2007;10:614-618,ICU错误发生情况,病人可能发生错误率: 45.82% 错误发生频率: 1次错误/4.48天.病人,ICU病人面临错误风险,错误后果,护理工作：监测什么？,心电监测,电极片是否脱落、位置是否正确心率大于原来的20以上或120次/分时
11、一定要报告医生，医生不处理报告主治医师、护士长或当班组长心电紊乱心率报警时须看患者脸色、摸脉博心跳停搏时，先前胸击一拳，后开始心脏按压，并报告医生，同时去拿气管插管箱和简易呼吸器,血压监测,体位变化对血压的影响必要时手工监测血压低于原血压的30以上时须报告医生收缩压低于100mmHg或脉压低于20mmHg须报告医生持续的低血压是不能离开医护人员的，直至血压升至目标血压，终末期病人除外检查血管活性药物是否按要求输入患者体内、输液管路是否不通或脱落容量支持是否按要求进行,呼吸监测,频率，胸廓的起伏有无吸气性呼吸困难有无用力呼吸氧饱和度情况保持气道通畅是第一要务紧急情况下可使用面罩和简易呼吸器进行人
12、工呼吸,体温,40以上患者可能出现意识改变、抽搐35以下可能出现凝血功能障碍33以下患者可能出现心律失常低体温患者注意保暖，可以用温生理盐水洗胃，尤其在创伤大出血大量输液的病人，可出现低体温和凝血功能障碍，输注液体应加温高热患者同样可以用凉生理盐水降温，酒精四肢擦浴，但中心部位不宜擦浴,人工气道,人工气道不能扭曲、不能过度牵拉、不能偏位新建立的人工气道固定一定要确切人工气道意外脱管，窦道形成者可抽气后重新放入，新建人工气道则一面进面罩人工呼吸器进行人工呼吸，一面呼叫医生重建人工气道人工气道每小时湿化一次，如遇插入困难，气道压力增高或患者出现吸气性呼吸困难，应及时处置人工气道阻塞时：一是用气管交
13、换导管再通人工气道，或取出人工气道重新建立,呼吸机监测,监测Vt、气道阻力、呼吸频率、吸入氧浓度管道是否连结通畅湿化水有无、湿化水温度呼吸机工作状况墙壁氧和空气压力状况患者与呼吸机间协调程度报警参数设置情况,呼吸机管道,每周更换一次呼吸机管道按规定消毒、烘干新病人必须更换管道，无论前面患者使用时间长短如发现管道缺少零配件，不能应用其它替代物发现管道有异常薄弱，须尽早报废,ICU是托起生命的地方,输注泵监测,管道连结如何速度是否按设置的要求输注仪器设备及时检修,肺动脉导管监测,局部皮肤护理帖膜和纱布的优缺点按时肝素液冲洗导管（12h/次）防止管道折叠、扭曲严格执行无菌操作,深静脉导管监测,同肺动
14、脉导管监测静脉导管侧肢体有无水肿不能几路药物在同一侧管内同时滴注应该留一路专门滴注深静脉营养，另一路滴注特殊药物输完血制品、脂肪乳剂后应使用生理盐水冲管某些药物例如：威凡、二性霉素B等应单独一路，或外周打一路,胃管监测,保持胃管通畅是第一要务固定要确实，有些患者胃管是救命的！胃管内滴注营养物质在一定时间段内要匀速胃肠减压患者胃内容物数量和性状发生改变时要及时通知医生,导尿管监测,不能用力牵拉导尿管，以防损伤尿道观察尿量和尿的性状尿管应每二周更换一次，以防生物膜形成，增加尿感机会,引流管监测,严防意外脱管负压球要经常倒尽监测引流液的性状防止引流管扭曲、折叠等,CRRT监测,监测出血情况监测出入量
15、平衡监测管道压力情况监测管道中有无气体、血凝块监测患者血压,口腔监测,有无伸舌困难有无口龄不清口腔异常气味有无义齿有无伪膜,全身皮肤监测,有无皮肤损伤有无褥疮有无皮疹有无水肿有无黄疸有无肢体局部水肿有无局部皮肤红、肿、热、痛,会阴部监测,有无水肿有无白斑有无泌尿生殖道流出异常分泌物有无流血,执行医嘱监测,药物剂量高血糖病人血糖监测不合理的医嘱纠正,用药及用药后监测,多烯类、肽类抗生素血管活性药物：去甲肾上腺素镇静剂利尿剂肾上腺素、异丙肾上腺素,患者，男性，32岁。于2007年11月21日晚上喝酒及饱食油腻食物，次日中午出现中上腹痛，自服胃药无效，腹痛加剧。于23日至当地中医院就诊，血常规: W
16、BC14.2*109/L,中性74.4，血淀粉酶607u/L，查腹部CT示胰腺肿大伴坏死，胰周有大量渗出，诊断重症胰腺炎，予抗炎，抑制胰液胃肠减压等治疗，腹痛持续无缓解，并出现呼吸困难，口唇发绀，予无创机械通气，转至ICU监护，病情继行性加重，转至我院。,入科时患者烦躁，经皮氧饱和度80，立即行经鼻气管插管，机械通气，FiO2100%,PEEP10, VT440ml，18次/分,血氧饱和度97；体温高39.5，心率160180次/分，呼吸42次/分，血压70/50mmHg，腹部重度澎隆。,低血压？,低容量性？感染性或中毒性？容量原因：SIRS致广泛内皮细胞损害，毛细血管通性增加，血管内容量外渗
17、毒素原因：细菌毒素的影响，神经体液系统对外周血管的调节障碍机械原因：腹胀、腹压增加导致下身静脉血回流障碍,处理,血管活性药物：去甲肾上腺素容量支持：血浆：代血浆：晶体液=1：1：1（2000ml，2h)纠正酸中毒呼吸治疗镇静,4小时以后,液体复苏后为什么会出现如此临床结果？,患者病理生理过程如何？,感染或毒素,毛细血管渗漏,组织水肿和第三间隙积液,休克,病理生理,晶、胶等渗性丢失,重症胰腺炎,失控SIRS,大量炎症介质和细胞因子释放,全身毛细血管内皮细胞损害,毛细血管通透性增加,血压低下或感染（中毒）性休克,容量支持,肺水肿及全身组织器官水肿,氧合障碍,MODS,脱水治疗?,出现顽固性低血压,
18、一、抗生素,药物的药代动力学1.吸收： 吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、 达峰时间(Tmax)、 血药峰浓度(Cmax)等。2.分布： 表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢： 肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转 化的主要酶系。4.排泄： 大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2 ) 消除速率常数(Ke) 药物清除率(CL)。,TMIC /T 2050-内酰胺类 、碳青霉烯类 大环内酯类,Cmax:MIC 510或AUC:MIC 50 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素B,AUC24:MIC 50万古霉素、氟康唑,PK/PD参数
19、,浓度依赖性和时间依赖性抗生素杀菌曲线,图1.加替沙星杀菌曲线,图2.阿米卡星杀菌曲线,图3.哌拉西林杀菌曲线,抗菌药物的物理特性,Federico P et al. Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,亲水性,-内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南类糖肽类，万古霉素氨基糖甙类,分布容积有限无法自由扩散通过生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢,亲脂性,大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺,分布容积大可自由扩散以通过生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢,提高疗效的方法,临床疗效=TMIC/T给药间隔*100%,单剂剂量
20、不变24之内增加给药次数 q12hq8hq6h,（一）青霉素类,1、皮试2、快速滴注3、每12小时一次,药物浓度-时间曲线,（二）氨基糖甙类,1、耳、肾毒性2、后效应，每日给药一次3、禁忌与肾毒性药配伍4、较快滴入,药物浓度-时间曲线,-,Cmax/mic缩小（肌注口服,（二）吗啡,1、呼吸抑制2、顽固性低血压3、诱发哮喘发作4、10mg iv (机械通气）；5mg皮下（自主呼吸,（三）度非合剂,1、组成：度冷丁50mg非那根25mg2、注射速度快3、对呼吸抑制效果好4、对循环抑制弱,三、拟肾上腺素类药物,（一）肾上腺素,1、应用于心跳骤停患者2、应用于心脏复苏后强心3、应用于心脏外科术后强心
21、4、剂量：0.25-0.5mg皮下（哮喘）； 0.5-1mg皮下或510 g/min VD(过敏性休克）；12mg iv,快（心跳骤停）,（二）异丙肾上腺素,1、高度房室传导阻滞2、支气管哮喘3、心跳骤停4、副作用：严重心律失常5：用法：0.3mg 舌下；0.5-1mg加入5GS500ml，2-4 g /min静滴,（三）去甲肾上腺素,1、休克2、上消化道出血3、室上性心动过速4、副作用：局部皮肤坏死，急性肾衰，排尿因难5：配伍：碱性药物破坏其活性6：用法：消化道出血应用58，抗休克：开始812 g /min，24 g /min维持，极量 25 g /min,（四）间羟胺,1、药理：纯受体激荡
22、剂2、治疗休克，室上性心动过速3、配伍：碱性药物；全麻药（心律失常）4、用法：1020mg直接 iv（重症休克）；510 im；20100mg 加入5GS250500ml静滴。5、副作用：内脏低灌注，急性肾衰,四、洋地黄类强心药,（一）禁忌症,1、高排患者疗效差2、缺氧和感染，对洋地黄耐受性差3、预激伴房颤、房扑4、预激伴室上速、QRS波群宽大畸形5、室早6、心梗伴房颤或室上速7、心梗伴心力衰竭,8、二尖瓣狭窄伴窦性心律9、房室传导阻滞：有争议：通常o慎 用；o最好不用，o禁用10 肥厚梗阻型心肌病11 心绞痛患者不使用洋地黄缓解症状,（二）不良反应,1、胃肠道反应2、心律失常：由规则转为不规
23、则；由不规则转为规则；忽然加速或减速3、心功能进一步恶化4、神经系统改变：失眼，眩晕，精神错乱5、视觉改变6、浓度0.5-2ng/ml,（三）不良反应的治疗,1、停用强心甙2、补钾4、补镁5、苯妥英钠：首剂100200 iv，每分钟50mg; 10分钟后可重复；总量不宜超过250300mg。继之口服50100mg，1/6h。6、慢心律、心得安、异搏停、普鲁卡因胺等7、缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素,（四）配伍,1、与奎尼丁合用：提地高辛浓度23倍，应剂量减半2、与胺碘酮合用：升高地高辛浓度1倍，剂量减半3、与心得安合用：发生缓慢心律失常、加重心力衰竭4、与心律平合用：增加地高辛的血浓度30
24、,5、与恬尔心合用：地高辛浓度提高106、与异搏停合用：12周后增高地高辛浓度707、与硝酸甘油合用：降低地高辛血浓度708、与卡托普利合用：增高地高辛浓度1.5倍，但心衰有协同作用,（五）应用,1、胃肠功能障碍者应用静脉途径给药2、危重病患者应用静脉途径给药3、慢性充血性心衰中患者口服给药，开始时可辅以静脉给药,五、非洋地黄类强心药,（一）多巴胺,1、激动1受体：CO ，对心率2、激动1受体：收缩外周血管，升压作用3、激动DA受体：舒张内脏血管4、0.2-2g/kg/min（DA受体）；2-5 g（DA、 受体）；5-10 g（ 、 受体）；大于10 g（ 受体）5、配伍：与酚丁胺、地高辛、
25、开搏通、硝酸甘油有协同强心作用,（二）多巴酚丁胺,1、激动1受体，不增加心肌耗氧2、激动2受体，扩张血管，心率加快，大剂量激动1受体3、剂量：15 g/kg/min4、配伍：与地高辛、多巴胺、硝酸甘油协同改善心力衰竭，不能与碱性药物配伍,（三）磷酸二酯酶抑制剂,1、抑制磷酸二酯酶，提高心肌细胞内cAMP浓度，强心、扩张外周血管，不增加心肌耗氧2、副作用：低血压、心律失常、血小板降低、肝毒性、过敏等3、与洋地黄、儿茶酚胺、ACEI、硝酸酯类有协同强心作用4、不能与速尿、葡萄糖、低右配伍,（四）氨茶碱,1、磷酸二酯酶抑制剂，松弛支气管平滑肌，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉、肾动脉、和其他内脏血管2、
26、副作用：恶心、呕吐、腹痛；心动过速、心律失常；兴奋、躁动；血压下降、惊厥等,3、用法：静注：0.25g 加入生理盐 水2040ml于15分钟内慢推；静 脉滴注：0.4-0.6mg/kg/min；最 大用量1.0-1.2g/d4、不能与任何药配伍,六、血管扩张剂,（一）硝酸甘油,1、生成NO发挥扩血管功能，抑制血小，降低心肌耗氧量，改善心功能2、半衰期24分钟（VD）3、剂量：510 g/min开始，有效范围：2040 g/min，最大剂量：200 g/min,4、不良反应：低血压和头痛5、耐受性防治：静脉不能连续24小 时滴注，滴12小时，停12小时； 口服1/8h改成每日3次等；交替 用药等
27、6、禁忌症：肥厚梗阻型心肌病、压 窄性心包炎,7、相对禁忌症：右心梗塞、肺心病 低氧血症、青光眼、二狭8、配伍：与受体阻滞剂、钙离子 拮剂、地高辛、多巴胺、利尿剂 和ACEI有协同作用；拮抗肝素的 抗凝活性；提高阿斯匹林血浓度 50,（二）硝普钠,1、通过NO，对动、静脉有强烈 的扩张作用2、增加内脏血流灌注，降低心肌氧耗量，提高心衰患者CO3、适应症：难治性心力衰、AMI并发泵衰竭、心脏手术后低心排、高血压急症、二尖瓣和主主动脉瓣返流、瓣膜狭窄伴心衰,4、禁忌症：低溶量性休克、低血 压反应、血小板减少、5、注意：溶液须在12h内用完，连 续使用不能超过3天，避光应用6、中毒治疗：硫代硫酸钠和
28、亚硝 酸钠等7、剂量：15-200 g/min或0.5-8 g/kg/min,(三）酚妥拉明,1、抑制1和2受体，扩张动脉2、适应症：充血性心力衰竭、高血压急症、肺动脉高压、心脏外科术后低心排、AMI、嗜铬细胞瘤3、禁忌症：血溶量不足、低血压4、注意：长期应用出现耐受现象,5、用法：静滴以0.1mg/min开始 逐步增加用量，最高达2mg/min ，静注剂量25mg以糖水2050 ml稀释后以0.3mg/min速度缓慢 推注6、配伍：与多巴胺、多巴酚丁胺配 伍有协同作用,七、心律失常抑制试验（CAST报告）,（一）心律失常分类,1、良性占30，以室早为主，无器质性心脏病2、可能恶性：约占65，
29、以室早和非连性室速为主，心脏病程度为中、重度猝死危险性大，不引起力流动力改变3、恶性：约占5，以持续性室速和,室颤为主，常发生在重度心脏病患者有明显的血流动力学异常，心脏性猝死的危险性最高。,（二）治疗原则,1、预防治疗：否定2、良性：不须治疗，观察3、可能恶性：A、 B、 C类抗心律失常药不能用于AMI后无症状的室性心律紊乱病人，提倡应用受体阻滞剂，控制不良者可加用或单独应用胺碘酮治疗,4、恶性： C类疗效最高（8085） ，但致心律失常的危险性也较大， 负性肌力较强；胺碘酮疗效次之 （75），致心律失常作用和负性肌 力作用较弱；A、 B、 受体阻 滞剂治疗作用较差,（三）配伍禁忌,1、异搏
30、停与受体阻滞剂2、恬尔心与受体阻滞剂3、心律平与受体阻滞剂4、胺碘酮与受体阻滞剂慎用5、胺碘酮与恬尔心慎用6、心律平与恬尔心慎用,八、抗高血压病药物,（一）利尿剂,1、适应症：心源性肺水肿、急性肺水肿和脑水肿、肾源性水肿、肝源性水肿和其他原因的水肿；高血压、急性中毒、尿崩症、近端肾小管酸中毒2、副作用：水、电介质平衡紊乱、肾毒性、低血压、耳毒性、高血糖等；噻嗪类利尿剂降低肾滤过率；袢利尿剂对肾小管有毒性,3、配伍：与氨基糖苷类、二性霉素B、 甘露醇、万古霉素等合用，加重 毒性；与阿斯匹林合用升高尿酸； 与巴比妥和度冷丁合用减弱两者 药效；与皮质激素合升高务血糖； 与降糖药合用减弱其疗效；与环孢
31、 素合用可诱发痛风和痛风结石,（二）ACEI,1、适应症：高血压、充血性心力衰竭2、不良反应：咳嗽 首剂效应 高血钾：醛固酮 急性肾功能损害 肝毒性等,（三）ACEI,3、配伍：与利尿剂、阿替洛尔、柳胺苄心定、钙通道阻滞剂、地高辛、多巴胺等有协同降压或强心作用；与阿斯匹林、抗酸剂和消炎痛合用降低降压疗效；与别嘌呤醇合用可引起阿斯综合征,低血压,1、与治疗前患者血浆肾素和Ang浓度有关2、低钠、利尿、呕吐、年老体弱、肾素依懒性高血压及充血性心衰更易发生3、先前有肾功能损害和急性肾动脉狭窄者，首剂低血压的危险性更大,急性肾功能损害,1、扩张入球小动脉2、低血压造成肾滤过压下降3、Na+和体液的丢失4、合用利尿剂和非甾体消炎药5、即往有肾功能减退、糖尿病、和低血者易发生,Thank You For Your Attention！,
