1、徐驯宇 博士,食管疾病 Esophagus Diseases,福建医科大学 省立临床医学院 外科教研室,食管解剖,门齿食管起始部 15cm (环状软骨下缘水平） 主动脉弓与食管交错处 22cm 左主支气管与食管交错 26cm 膈裂孔处 40-45cm,全长 25-30cm,生理性狭窄,第一狭窄处：食管起始部，第六颈椎水平,第二狭窄处：主动脉弓跨越，第四胸椎水平,第三狭窄处：食管隔肌裂孔，10-11胸椎水平,食管的分段 (AJCC,2009),颈段：食管入口至胸骨切迹胸段：分胸上、中、下三段上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平中胸段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平下胸段：下肺静脉至贲门入口,25cm,
2、颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,食管的动脉与淋巴分布特点,食管癌 （esophageal carcinoma） 发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌,1. 发病率,流行病学（Epidemiology）,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、
3、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,二、病因,（一）内在因素,食管慢性炎症食管粘膜过短症（Barretts食管）腐蚀性病变（强酸强碱）食管憩室种族、遗传易感性基因：EGFr、cmyc、Cyclin D等,（二）外在因素,微量元素缺乏（钼、锌、铁）不良饮食(含亚硝胺类化合物霉变食物）烟酒环境（地理、气候条件）影响,2. 好发部位及发病率,三、病理,（一）组织学分类,鳞癌：90%腺癌（包括腺棘癌）：0.88%未分化癌: 很少见癌肉瘤,鳞癌（多见） 腺癌（少见） (squamous carcinoma) (adenocarcinoma
4、),（二）临床病理分型,隐伏型糜烂型斑块型乳头型,1早期（亚临床期）,腔内型溃疡型蕈伞型缩窄型髓质型,1中晚期（临床期）,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,4. 病理形态,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,溃疡型,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,四、诊断,（一）临床表现,梗噎感食管内疼痛胸骨后闷胀感食管内异物感,（临
5、床表现+辅助检查）,（1）早期,梗阻进行性吞咽困难、呕吐出血呕血、黑便外侵胸背：疼痛； 气管：咳嗽、呼吸困难； 膈神经：膈肌麻痹恶液质体重减轻、贫血转移淋巴结肿大、肝区疼痛,（2）中晚期,（一）辅助检查,钡餐造影食管镜 金指标CT细胞学检查（食管拉网检查）超声内镜检查,早期X线表现,1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.充盈缺损(filling defect)4.小的龛影(niche),中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,内窥镜检查,目的： 了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管镜下
6、染色检查,2甲苯胺蓝,肿瘤组织,正常组织,3Lugol碘溶液,癌变组织,正常组织,食管拉网,特点：a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,六、鉴别诊断,食管良性狭窄、憩室食管功能性失常（贲门失驰缓症、神经性厌食）食管良性肿瘤（平滑肌瘤、食管息肉）食管外压性改变,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 esophagitis2. 食管憩室 esophageal diverticula3. 食管静脉曲张 esophageal varicosity,鉴别诊断 (differential diagnosis),进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,五、食管
7、癌的分期（2009版）,（一）T、N、M、H、G定义,Tx： 原发肿瘤不能确定T0： 无原发肿瘤证据Tis： 重度不典型增生（腺癌无法确定原位癌）T1a： 肿瘤侵及粘膜固有层T1b： 肿瘤侵及粘膜下层T2： 肿瘤侵及固有肌层T3： 肿瘤侵及纤维膜T4a： 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b： 肿瘤侵及其他临近器官Tm： 多源癌,（1） T定义：原发肿瘤,Nx： 区域淋巴结转移无法确定N0： 无区域淋巴结转移N1a：1-2个区域淋巴结转移N1b: 3-5个区域淋巴结转移N2: 6-9个区域淋巴结转移N3: 10个区域淋巴结转移,（2） N定义：区域淋巴结转移,Mx：远处转移无法确定M0：无远处转移M
8、1：有远处转移,（3） M定义：远处转移,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数,H1：鳞癌H2：腺癌,（4） H定义： 癌细胞类型,Gx：细胞分化程度不能确定G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌,（5）G定义：癌细胞分化程度,（二）分期,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any NM0,any T、any N、but M1,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,预 防,
9、措施：1.病因学预防 改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防 积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。,七、治疗,（一）手术治疗(operative therapy) ：,早中期（I-IIIa期）无远处转移,根治性手术适应证 （首选）,根治手术禁忌证,有明显外侵或转移（IIIb-IV期）全身情况差不能耐受手术,根治姑息,常用手术方法,食管癌切除（颈、胸内）、胃 食管吻合术 结（空）肠代食管术经食管裂孔钝性剥除食管癌,胃食管胸内吻合,胃食管颈部吻合,结 肠 代 食 管,胃代食管,结肠代食管,食管癌的术后标本,姑息疗法,胃或空肠造瘘食管胃短路吻合术
10、减状手术食管腔内置管术,附：常用切口,上段：颈、右胸及腹部三切口中段：左后外侧切口或右胸腹双切口下段：左后外侧切口或胸腹联合切口,颈部切口位置,胸部切口位置,三切口位置及体位,胸腹切口位置,6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,晚期，失去手术时机者全身情况差，无法耐受手术者,放射治疗与化学治疗,适应征,放射治疗：,化学治疗：对食管癌的效果差,鳞癌、未分化癌：效果好腺癌：效果差,单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者,放射治疗(radiotherapy),辅助放射治疗（1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,化学治疗(chemo
11、therapy),（1）术前新辅助：提高手术切除率（术前23周） （2）术后辅助： 术后36周开始,电化学（ECT，DCT）生物治疗(应用BRM ),其他治疗,综合治疗,手术+放疗+化疗放疗+手术+放疗（+化疗）放疗+化疗,扩散和转移,1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚,侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性,八、预后,预后： 5年生存率: 22.536.8% 10年生存率: 17.219.7%,贲门失弛缓症Achalasia of Cardia,吞咽时食管体部
12、无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于2050岁，女性稍多,病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管黏膜充血、发炎及溃烂,临床表现（clinical features)咽下困难，时重时轻 (dysphagia)疼痛 (chest pain)食物反流 (regurgitation)体重减轻 (weight loss)出血、贫血 (bleeding/anaemia),诊 断 (diagnosis) 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,Blackwell Science Ltd 2001,治 疗 1.
13、非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张,2.手术疗法 Heller手术抗反流手术 (antireflux operation),食管良性肿瘤,较为少见分类：腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granular cell tumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma （占食管良性肿瘤的3/4）,症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，
14、呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见黏膜光滑正常,治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术,食管憩室Esophageal Diverticula,牵引型 (traction diverticula) 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。,食管,憩室,GI Motility online (2006),内压性 因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室，false diverticula ）。,一、咽食管憩室 Z
15、enkers diverticula,病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。,咽食管憩室,临床表现：早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。,二、食管中段憩室,病
16、因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。,临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。,三、膈上憩室epiphrenic diverticula,病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。,膈上憩室,临床表现：主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。,谢谢！,Thank You !,
