1、危重病情的判断,神经内科二病区 周在霞 2015.11.11,危重病情是患者疾病状态中最为严重的一种，直接威胁到患者的生命。虽然危重病情已经引起了几乎所有医护人员的重视，但是并不是每一位医护人员都能够准确地及时发现患者的危重病情，并及时进行救治，以致导致患者的死亡。原因就是，危重病情的判断并不是想象中的那样简单明了，因此每位医护人员都有必要熟练掌握危重病情的判断，以便及时、准确发现异常，更为有效地救治患者。,第一部分 总述,一、危重病情的症状 一般的症状分为危重、重症、轻。危重症状又分成濒死症状和危重症状。,什么样的症状才算是濒死症状和危重症状呢？,（一）濒死症状,瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、
2、血压0/0、室性自博心率。提示1、濒死呼吸存在频率问题，每分钟的呼吸在6次以下，或者是每分钟的呼吸在45次以上，均属濒死呼吸。2、测量血压的时候如果只听到收缩压的搏动，而听不到舒张压的搏动，这样的血压也应该视为0。,（二）危重症状,昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓。提示一般的紫绀都由缺氧导致。苍白一般由贫血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要视为很危重的。病人如果导致心脏的骤停。大汗淋漓应该是要排除高热或者运动状态的一些其他的因素，出现的大汗淋漓。这样，每次一身大汗，要丢失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定带着离子钾、钙、钠，那么电解质紊乱
3、，这也是很危重的。,1、危重病情判断清楚以后，我们怎么去处理呢？2、它的处理原则是什么呢？,二、危重病情判断处理的原则,（一）先救命后治病确保病人ABC即先救治病情较重的患者，而不论患者的就诊顺序，确保病人ABC。ABC就是指生命体征，呼吸、循环。（二）遵守危-重-轻的原则即谁最危重谁就应该先看，谁最重谁就应该优先诊治，轻的可以在后面放一下，这就是急诊科对于危重病情的治理原则。（三）危而不险 随时观察及时救治对于危而不险的一些病人，护士要随时观察，及时发现病情的变化，及时就诊。,第二部分：分述,对于护理工作，观察病情最重要的是观察其他的生命体征，而恰恰生命体征反应出来的问题也是就是病人病情很重
4、的问题。那么一个生命体征有哪些指标呢？,一、生命体征的监测,生命体征主要包括以下指标：（一）意识丧失及清楚程度一定要观察患者意识丧失和清楚的程度。有的患者尽管清醒，但却答非所问。这种情况也不能算是清醒。所以，一定清楚患者意识的丧失或清楚的程度。（二）瞳孔瞳孔散大及不等大有无对光反射还你也应该观察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有对光反射。是否有对光反射对于患者的救治和愈后都是至关重要的。（三）呼吸频率、节律、幅度要监测患者呼吸的频率，还要监测其节律是否规则，还要监测其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。（四）脉搏频率、节律、强弱对于脉搏，也要监测其频率和节律，观察其是否规则。另外，还要触摸脉搏的强
5、弱，因为通过这样的感知，我们就能够知道患者的病情危重到什么程度。（五）血压平均压、音调强弱对于血压，则要关注其平均压和血压音调的强度。,作为护士，最应该关注的就是生命体征。因为很多生命体征就能够反应病情。首先，要看意识，要知道其丧失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有脑疝的发生。观察对光反射也很重要，如果没有对光反射，愈后就差；第三，监测呼吸，不仅看其频率，而且要看节律是否规则，再者就是观察胸廓起伏的幅度。第四，看脉搏，也要看频率和节律，还要看强弱。通过如此感知，就能知道其循环的状况。最后，还要观察血压，在临床上多数都是看收缩压和舒张压，但是在这里要强调的是平均压，强调音调的强
6、度，这样对于一个危重病人能及时发现问题。,二、体温监测,（一）需要引起重视的体温作为医护人员，应引起重视的体温就是高热，即3941和亚低温32到34。体温一般分成四个等级，即低温、中等温度、高热、超高温。超高温对于患者而言是非常不利的。因此要重视高热的时候，如果能够及时给予处理，避免超高热，这样对于患者的恢复非常有利。否则如果达到41度以上的超高温，那么很多细胞、组织都要被损害，其可逆性就比较差。亚低温即3234，这种体温对于脑复苏、心肺复苏来说是非常重要的。如果再低，就可以引起循环的障碍，出现心律不齐，心律失常，甚至心跳骤停。（二）危重病人与体温的关系1、体温过高-烦躁、谵妄、幻觉、惊厥。2
7、、体温过低-寒战、心律失常（AVB、室颤）。提示由于体温过低会在严重时导致房室传导阻滞和室颤，因此，进行脑复苏时，患者体温一定不能太低，最低不能超过3234。3、降温时要平稳，严防骤降。密切观察其循环功能，在降温的过程中，还要加强胸部体疗，防止并发症。提示观察循环功能，包括脉搏、心律，以及末梢循环等。如果末梢循环状况差，要及时复温。常见并发症包括坠积性肺炎、褥疮等一系列的问题，因此需要密切注意。,三、循环功能的监测,（一）心率和动脉血压这是首要观察的内容。其中要观察三个内容：1、休克指数（HR/SBP）休克指数是心率和收缩压的比值，其正常值是0.5和0.02。休克指数主要用于失血性休克、血容量
8、不足情况的患者。如果休克指数在正常值范围，则说明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%30%左右。如果比值是2，其出血量就可以达到50%以上。提示因此，通过休克指数我们可以观察到患者当前出血的情况和失血的情况。2、心肌耗氧（HRSBP）心肌耗氧是心律与收缩压乘积，其正常值小于12000。如果大于12000，心肌耗氧量变大，说明机体对氧的氧耗增加了。3、平均血压（DBP+1/3脉压=60-100mmHg）平均血压是舒张压加上1/3的脉压，它的正常值是60100mmHg。如果平均血压小于60mmHg，则其整个循环都差，所以要关注平均血压。（二）中心静脉压（CVP）中心静脉压的正常值
9、是512cm水柱。如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足，这时护士可以增加、加快输液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。这时就要减缓输液。,四、呼吸功能监测,呼吸功能监测涉及到的监测指标较多，主要包括以下指标：（一）肺泡通气量（VA）肺泡通气量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s 7l ml/s，这是每分钟的肺泡通气量。（二）肺泡通气量和血流比（VA/Q）该指标也就是通常所说的VQ比值，正常值是0.8%。比值过大说明灌注不足，即无效通气。比值小说明通气不足，即无效灌注。也就是说输液量太大了，导致通气不足，相对于输
10、液量来说是大的 （三）氧和指数（PaO2氧浓度%）氧分压除以百分比的吸氧浓度，就是氧和指数。如果其数值小于300mmHg，说明有肺损伤。一般的肺感染、肺扩张、肺水肿都是属于肺损伤一类。如果氧和指数小于200mmHg，则说明具有急性呼吸紧迫症，这时就引起高度重视。（四）动脉血气分析动脉血气分析的指标多达20项以上，作为护士，至少要掌握以下最重要的四项指标：1、动脉氧分压（PaO2）动脉氧分压的正常值是80100mmHg。如果小于80mmHg，则可能是低氧状态，如果再小于60mmHg，则可能出现了呼吸衰竭的状态。2、动脉二氧化碳分压（PaCO2）动脉二氧化碳分压的正常值是3545mmHg。如果大于
11、45mmHg，可能由于二氧化碳的堆积所致。经常出现COPD的患者，其二氧化碳分压可以达到7080 mmHg，也就是说明二氧化碳储留在体内不能排出。,四、呼吸功能监测,3、净瓶氧饱和度（SpO2）监测仪通常都配有指套，操作时将其套在手指上，监测患者氧饱和度。正常值是在吸35L氧的情况下，值达到9499%。4、PH值正常的PH值是7.357.45。提示通过以上四项动脉血气分析指标，就能够辨别患者是属于呼吸性酸中毒还是代谢性酸中毒。如果动脉二氧化碳分压低于35，则表明是过度通气，若其PH值也高，在7.45以上，则可判定为呼吸性碱中毒。对于呼吸性酸中毒的患者，其动脉二氧化碳分一定会大于45mmHg，其
12、PH值应该小于7.35。所以通过这几项就不难辨别呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，这样就为医生尽快解决其他问题也提供了依据。（五）呼吸衰竭呼吸衰竭分成、两型。型是低氧血症，也就是说如果氧分压小于60mmHg（PaO260mmHg），则属于型呼衰。型呼衰是高碳酸血症，即二氧化碳分压大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血症，氧分压小于60mmHg（PaCO2 60mmHg或伴有PaO260mmHg）。（六）SpO2和PaO2的对应关系如表1所示，当净瓶氧饱和度等于90时，其氧分压是57，这说明出现了低氧血症。当净瓶氧饱和度等于91时，动脉氧分压是61，由于大于60，只能说明低氧状态还不是低氧血症。当净瓶
13、氧饱和度等于96时，氧分压对应是81属于正常范围。如果是95对应74的情况，也是低氧状态。所以希望病人在吸35L氧的情况下，能够达到96，这是这种良好的状态。此外，还有一些影响因素，如温度、PH值、二氧化碳分压值、碳氧血红蛋白。另外，指甲油、血压等也会对净瓶氧饱和度存在一定干扰，所以诊治时一定要排除这些因素。,五、脑功能监测,（一）颅内压成人平卧位颅内压正常值1015mmHg。轻度，颅内压1520mmHg。中度，颅内压2040mmHg，重度，颅内压大于40mmHg。（二）影响因素1、二氧化碳分压（PaCO2）二氧化碳堆积时，即二氧化碳分压高，脑血流量减少。2、氧分压（PaO2）氧分压高，脑血流
14、量增加。3、体温体温降低一度，颅内压就下降5.5%6.7%。4、血压颅内压随血压升高而升高。所以，一定要维持最适血压，才能使颅内压稳定在适宜的状态。（三）观察方法症状观察法。临床护士一般多用该方法来观察脑功能的问题。主要观察以下指标：1、脑膜刺激症状：其表现主要是颈项强直。2、头痛3、呕吐4、球结膜水肿。5、视神经乳头水肿通过观察这些症状，可以间接了解颅内压增高的程度。如果球结膜水肿，又同时伴有颈强直、头痛、呕吐，则一定是颅内压增高的表现。,（四）Glasgow评分,Glasgow评分是监测脑功能的一个手段，尤其常用于意识状态的评估。利用模糊数学原理将意识等级评估转化为量化评估，正常值为15分
15、，表示方法为E4V5M6。内容包括睁眼反应、语言反应、运动反应。1、睁眼反应用其大写首字母E表示，总分是4分，所以表示为E4。叫患者睁眼他能够正常睁眼则评分是4分，叫呼唤他睁眼则是3分，刺痛他睁眼是2分，无论采取何种手段患者都不反应是1分。2、言语反应用其首字母V表示，总分是5分，因此表示为V5。回答正常的是5分。如果答非所问就是4分。言语不清是3分。只能发音是2分。问任何问题都没有什么反应则是1分。3、运动反应用其首字母M表示，总分是6分，因此表示为M6。按吩咐动作是6分，刺痛时候能够定位是5分。刺痛的时候能够躲避是4分。刺痛的时候身体屈曲是3分。刺痛时身体过伸是2分。没有反应的是1分。,在
16、Glasgow评分里面我们要注意什么呢？,注意事项1、插管的病人：如果患者插的是气管插管，由于患者不能讲话，此时就只告诉病人睁眼和闭眼。2、失语患者：由于患者不会说话，一定是要注明。3、四肢瘫患者：评估运动反应一定是让其伸舌，如伸到左边、右边等。4、偏瘫患者：评估运动反应选择的是健侧肢体。5、疼痛刺激方法的具体操作：由于眶上神经最敏感，因此要压该部位。另外一种方法就是捏耳垂，痛感也比较强。,意识跟Glasgow评分的相关性又是什么？,提示如果评分是915分，一般来说该患者是嗜睡或者清醒状态。如果是48分，则是朦胧或浅昏迷状态。如果小于3分一定是深昏迷状态，因为小于3分肯定都是无反应，所以患者一
17、定是深昏迷的。,六、肾功能监测,（一）尿量异常1、多尿2500ml/昼夜。2、少尿150mg/日尿量。3、菌尿脓尿、大量脓细胞或细菌。（三）尿路刺激征尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都会有尿频、尿急、尿痛的症状。（四）肾绞痛肾绞痛一般由泌尿系结石所导致。发作时，患者辗转不安伴叩击痛，这时，在分诊时要查血、尿。观察尿里面是否有红细胞，就可以确诊。（五）水肿水肿又分局部水肿和全身水肿。局部水肿一般由肾炎性肾小球滤过率下降所致，如下肢肿和眼睑肿。一般，肾病性或者低蛋白血症都可以引起全身水肿。（六）肾功能衰竭最早期的监测指标是BUN和肌酐，BUN和肌酐都超过正常范围时，则一定要高度重视患者是否有肾功
18、能早期的衰竭。,七、心律失常的监测,由于很多危重病人都会出现心律的异常。心律失常的监测主要分为两部分内容，即快速型心律失常和慢速型心律失常。（一）快速型心律失常快速型心律失常有室上速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤。如果患者本身就有一些基础的疾病，这样的心律一定是要高度重视的。对于频发的室早，对于成对的室早，这都非常危险，要尽快及早处理，避免发生室速。室速、室扑、室颤这些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮来处理。（二）慢速型心律失常慢速型心律失常有窦缓、窦停、房室传导阻滞。窦缓一般就是心律小于60次，如果小于40次，一定是要高度重视，患者会有晕厥表现，所以像这样的情况，一定叫病人尽快查找原因
19、，尤其是一些老年人。房室传导阻滞一共分三度。一度房室传导阻滞对于急诊科来说一般都不做处理，二度房室传导阻滞是要处理的。三度一定要积极处理。二度以上处理的原则一般尽量装临时起搏器，这样能够保障心律在正常范围，以免生活、工作当中突然出现停搏。此外，心梗也是一项值得重视的监测内容。心梗一般分成缺血型、损伤型和坏死型。缺血型心电图ST段是下降的，一般要下降一格，也就是0.1mmV以上就可以诊断缺血型的心梗了。损伤型主要是ST段抬高。坏死型一般都是出现了坏死型Q波，病理性Q波都有其范围。如果出现这类心电图，作为护士应高度去重视，及时发现。胸痛的症状也要及时发现，如果排除了他胸痛，则是心梗。排除心梗最佳的方法就是做心电图，如果通过心电图排除，心肌酶也排除了，要高度重视有没有动脉的夹层还有肺栓塞等，这样胸痛就能够及时抓住重点，能够排除危险的疾病，能够不延误病人的救治。,危重病情的判断涉及到许多方面，如生命体征、呼吸、体温、循环功能、呼吸功能、脑功能、肾功能、心律失常等七个方面的监测。有时候单一标准很难将危重病情这一复杂的情况判断准确，而且也不科学。但是，需要注意的是，在某一项或少数几项监测指标发现异常时就要提高警惕，就要对病人采取一定的措施，而不是当病情具有以上七个方面的所有特征时才采取措施，那样很可能会延误救治，因此，宁可保守一些，也要在发现出现小的异常时提高警惕，采取措施。,
