1、胰腺超声诊断,油田总医院B超室 陈金玉,胰腺的正常解剖,位置 胰腺横卧于腹上区和左季肋区深部，紧贴腹后壁，平对第1-2腰椎高度，属于腹膜外位器官。上方和前方有胃、十二指肠、横结肠，后方有脊柱前组织、门静脉和脾静脉汇合处、肠系膜上静脉、主动脉、下腔静脉、膈肌下部。 一般头部比尾部略低，体表投影上缘相当于脐上10 cm，下缘相当于脐上5cm。 胰腺随呼吸运动及体位变更可以发生一定程度的移动。,器官只有一面（多为前面）被腹膜覆盖,分部及毗邻,头部 位于腹部正中线的右侧，胰头下部向左下方形成钩突。 胰头位于下腔静脉前方，门静脉和脾静脉汇合处前方以右，后外侧面沟中走行胆总管。肝左叶下方，上、下、右三方被
2、十二指肠上部、水平部、降部包绕。钩突与胰头之间夹有肠系膜上静脉和肠系膜上动脉。, 颈部,胰头和胰体之间短而窄的移行部分。后面浅沟内肠系膜上静脉，与脾静脉汇成门静脉。, 体部,正中线左侧，腹腔动脉正下方，十二指肠空肠曲正上方前面邻小网膜囊，后面与大血管相邻上缘为腹腔动脉及其分支脾动脉和肝总动脉, 尾部,位于脾肾韧带内，位置变异较大后方与左肾上部及左肾上腺相邻脾动脉移行于胰尾前上方,胰管,包括主胰管和副胰管主胰管起自胰尾，通行于胰实质中心偏后，横贯胰体，管径由胰尾至胰头逐渐增宽，于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。副胰管短而细，从胰头下部开始，经主胰管上行，单独开口于十
3、二指肠小乳头。正常主胰管内径约2-3mm，粗细均匀，光滑平整，随年龄增长管腔逐渐增粗或粗细不均匀。,胰腺的血管和淋巴管,脾动脉胰颈、体、尾胰十二指肠上下动脉胰头胰头、颈静脉胰十二指肠上下静脉、肠系膜上静脉胰体、尾静脉脾静脉胰十二指肠动脉弓走行于胰头与十二指肠之间的沟内，能在声像图中显示经胰周和脾门淋巴结等注入腹腔动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉等处淋巴结,胰十二指肠上前和下前动脉吻合成前弓胰十二指肠上后和下后动脉吻合成后弓,胰腺的分型,腊肠型、哑铃型、蝌蚪型一般型、特殊型,不要把胰腺各部高低顺序反常、胰腺外形变异的正常胰腺误认为肿块哟！,胰腺超声检查技术,装置探头：成人3-3.5MHz，消瘦者5M
4、Hz，肥胖者 2.25MHz仪器调节：探头聚焦保持在胰腺水平检查前准备前一天晚上清淡少渣饮食，禁食，清晨空腹胃肠道钡餐造影之前检查时饮水500-1000ml,若输出和灵敏度太高，增加的胰腺回声将消失在腹膜后脂肪的高回声中,总增益、近场抑制、远场补偿,检查体位,仰卧位：最长用、首选。深吸气，肝左叶透声窗。左侧脾区冠状扫查胰尾。侧卧位：饮水后左侧卧位显示胰尾，右侧卧位显示胰头。半卧位和坐位：肝左叶不大，胃及结肠气体较多时，下移肝脏，推移充气结肠。结合饮水后，胃内气体上升。消瘦患者舟状腹膨隆，易于放置探头。立位：同上俯卧位：不能确定胰腺是否均被显示,标准断面检查方法,胰腺长轴断面图扫查：首先显示脊柱
5、及其前方的下腔静脉、主动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉，再寻找横跨于它们前方水平走行的脾静脉，脾静脉的腹侧显示胰腺胰头横断或斜断：从其上缘的门静脉主干连续至十二指肠水平部胰体横断或斜断：从其上缘的腹腔动脉干连续至十二指肠空肠曲水平,胰腺头、颈、体横轴断面图扫查：胰头上腹部正中线右侧沿下腔静脉扫查胰颈上腹部正中线附近沿门静脉及肠系膜上静脉扫查胰体上腹部正中线左侧沿腹主动脉扫查,胰尾扫查,仰卧位，沿主动脉扫查时声束左倾右侧卧位，沿左侧8-10肋间经脾脏显示胰尾仰卧位，于左胁部冠状扫查，经脾、左肾显示胰尾俯卧位，经左肾纵断扫查,检查注意事项,熟悉胰腺解剖位置、体表投影、与周围脏器的毗邻关系，由胰腺头
6、侧向尾侧横断或斜断扫查，根据血管标志显示胰腺仔细逐步观察胰腺头、体、尾部，对照分析不同断面的检查结果作出准确诊断吸管饮水，气泡消失后观察经几种方法均无法清晰显示胰腺，可在几天内复查，仍无效者，改用其他影像学检查,声像图观察内容,首先观察胰腺位置、大小、形态、边缘、内部回声、胰管大小及回声。若发现胰腺肿块，观察其位置、大小、边缘、内部及后方回声观察胰腺与周围脏器血管关系，有无受压、移位及浸润，胰周淋巴结有无肿大急性胰腺炎时，除全面观察胰腺，还应观察小网膜囊、肾前间隙等胰周间隙和盆腔有无积液或积脓及假性囊肿，有无胸水、腹水、麻痹性肠梗阻引起的肠管扩张观察胆囊和肝内外胆管有无结石、扩张、梗阻，以确定
7、胆源性胰腺炎的病因胆囊结石观察肝、脾、肾、门静脉、脾静脉等，有助于有关的胰腺疾病及其并发症的诊断和鉴别诊断,正常声像图表现,正常胰腺轮廓光滑整齐，边缘不及肝、肾清晰。实质呈均匀点状回声 ，多数略高于肝脏。随年龄增长，腺体组织萎缩、纤维组织增生、脂肪浸润，胰腺缩小、实质回声增强，边缘不整齐。分别在下腔静脉前方、肠系膜上动脉前方、脊柱左侧缘测量胰头、体、尾部前后径。胰头厚径3cm，胰体和尾部厚径2.5cm。主胰管内径500U/dl(正常值40 180U/dl) 尿淀粉酶测定； 血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的指标2）其他项目： a:实验室常规检查 b:腹腔穿刺 c:实验室特殊检查2 影像学
8、诊断（1）胸部X线片（2）腹部平片（3）腹部B超（4）增强CT扫描：可以确诊（5）MRI,声像图表现,部分表现正常，可能由于缺乏发病前的基础胰腺声像图作对比或病变轻微。大小：多呈弥漫性轻至中度肿大，前后径为主。少数局限性肿大。形态：水肿型边缘光滑清晰，出血坏死型边缘不规则、模糊不清实质：水肿型低回声，后方轻度增强或无变化。出血坏死型多呈较粗的不规则高回声，分布不均匀，也可以由于出血坏死程度不同，表现复杂。主胰管扩张比较少见，大于3mm，管壁回声正常。急性胰腺内外积液：内积液可形成胰内肿块。外积液向纵隔、心包、盆腹腔及腹股沟区、大腿部扩散。最常发生于小网膜囊、肾前旁间隙（多左侧）、横结肠系膜。胰
9、腺假性囊肿：发病后2-4周，胰腺内外部位均可形成。胰腺脓肿：CT首选。脾静脉周围炎、狭窄、栓塞胸水（多左侧）和腹水肠麻痹致肠腔积气、扩张、积液胰腺假性动脉瘤:鉴别假性囊肿、主胰管囊性扩张、胆总管胰腺段胆道扩张：胰头部炎性水肿压迫胆总管胆结石,水肿型胰腺炎伴胰腺周围渗液,男性，45岁，中上腹疼痛，拒按，淀粉酶和脂肪酶增高。胰腺弥漫性增大，呈现急性胰腺炎表现。两图均为上腹部横切所见的炎症性胰腺组织。,胰腺炎女性，29岁，背部疼痛伴有恶心呕吐一周，脂肪酶增高，声像图：胰腺弥漫性增大，回声减低。,胰腺炎伴出血，腺体组织增大，回声仅次于新鲜的凝血块。,出血性蜂窝织炎是胰腺炎的并发症之一。当它位于肾脏前方
10、时显示不很清楚。,鉴别诊断,胰腺癌胰腺囊肿：重度中度胰腺，无囊壁，需动态观察。慢性胰腺炎胰腺周围病：多为胰周淋巴结肿大淋巴瘤,临床价值,急性胰腺炎的超声表现无特异性，必须密切结合临床资料和其他影像学检查综合分析。正常声像图不能排除胰腺炎的诊断。发病48小时内常因患者腹痛和肠胀气难以显示胰腺。一旦确诊，超声可以动态观察，并随诊并发症的发生、发展、吸收消退。诊断大于1cm的胰腺假性动脉瘤较CT和X线对胆结石更敏感,慢性胰腺炎,定义：又称慢性复发性胰腺炎，其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病因： 1 过多饮酒：多见于西方国家 2 胆道疾病：我国的主要病因 3 营养不
11、良 4 毒素摄入 5 甲状旁腺功能亢进病理：胰腺组织不可逆变性，腺体内、外分泌功能减退或完全丧失，有时波及胆总管，出现梗阻性黄疸。,临床表现,1 反复发作性腹痛2 食欲减退和体重下降3 胰岛素依赖性糖尿病4 脂肪泻 慢性胰腺炎四联症,声像图表现,大小：在病程早、中、晚期及急性发作期表现不同。形态：轻度不规则，边缘不整齐，与周围组织分界不清。实质：正常胰腺纤维化致回声增强实质内钙质沉积引起胰腺钙化（不能检出小钙化）钙化型低回声：病程最早期、炎性水肿、纤维化致胰腺弥漫性肿大时梗阻型,主胰管变化：不规则扩张，粗细不均、迂曲或囊状扩张，管壁不规则或呈断续的高回声，管腔内有结石（特异性）钙化型胰腺结石（
12、胰管内胰液郁积，胰液中蛋白沉积形成蛋白质栓子）：常多发，沿胰管走行分布，主胰管内多见。胰腺假性囊肿壁厚不规则，边界模糊，囊性可见弱回声胆结石,慢性胰腺炎。A，胰腺长轴见钙化。B，胰腺体积缩小,C，胰管扩张，胰管内多发结石。,胰 腺 囊 肿,真性囊肿：少见。来自于胰腺组织，初起时多发生于胰腺内，较小，少数逐渐长大突出于胰腺外。囊肿内壁由上皮细胞层组成。先天性囊肿：少见，多见于小儿，因胰腺导管、腺泡发育异常所致。潴留性囊肿：因炎症、结石、外伤、肿瘤等引起胰管梗阻、胰液潴留。多位于胰尾部，与假性囊肿不易区分。赘生性囊肿：增殖性（囊腺瘤、囊腺癌）、胚胎性寄生虫性囊肿,赘生性囊肿：增殖性（囊腺瘤、囊腺癌
13、）、胚胎性寄生虫性囊肿假性囊肿：多见，急慢性胰腺炎的并发症，少数由外伤或其他原因引起。胰腺炎症或外伤流出胰液、渗出液、血液、坏死物等积聚于腺泡内或胰腺周围及小网膜囊内，囊壁内层无上皮细胞（4-6周）。,先天性多囊胰,潴留性胰腺囊肿,假性囊肿临床表现,起病缓慢而较小的囊肿常无症状较大时压迫临近器官引起腹胀、腹痛、影响进食，甚至黄疸、幽门梗阻。,假性囊肿声像图表现,多单发，多在胰腺附近或胰腺内，极少远离胰腺。大小形态不等，内部大多数透声良好，合并感染、出血时可见不规则略高回声。边缘多清晰、光滑。囊壁可轻度增厚，回声增强，偶尔伴钙化,典型胰腺假性囊肿,不典型胰腺假性囊肿。A：内部显示高回声及低回声分
14、隔。,B：内部回声杂乱,C:囊壁边缘钙化,胰 腺 肿 瘤,外分泌肿瘤：发生于胰岛细胞以外的胰腺外分泌组织的肿瘤。良性以囊腺瘤多见，恶性以胰腺癌多见，肉瘤极为罕见。内分泌肿瘤：少见。是由以位于胰岛为主的胰腺内分泌细胞及胰腺内肽能性神经元的肿瘤化所致。分功能性和非功能性。,胰腺癌,发生于胰腺头部占半数以上。生长较快、血管及淋巴管丰富、无包膜，易早期转移。临床表现：腹痛和腰背痛黄疸:胰头癌出现较多而早进行性消瘦和乏力胆囊肿大上腹部肿块消化道症状其他：肝肿大、腹水等,声像图表现,直接征象大小及形态：局限性、弥漫性、小胰腺癌（小于等于2cm）轮廓及边缘：肿块向外突出或呈蟹足样浸润。小胰腺癌边缘规则、清楚
15、实质：低回声多见后方回声：常衰减甚至消失。小胰腺癌后方无衰减。,间接征象胆道扩张：早于临床黄疸出现主胰管迂曲、扩张、闭塞胰腺周围血管和脏器受压表现胰腺周围脏器浸润、转移及淋巴结转移现象腹水,胰腺癌A：横切，箭头指示胰头部低回声组织B：横切，胰管扩张超过3mm,胰腺癌A：横切，胰头部低回声B：胰管扩张，胆总管扩张，内径13mm,C：纵切，胰头后方胆总管扩张D：胆囊增大伴胆汁淤积成团,女性，46岁，出汗伴胰岛素性休克。胰头部见一边界不清团块，胆总管受压。A：胰头部横切见边界不规则之团块B：胆总管扩张，内径11.5mm，胆囊增大伴胆汁淤积,C：纵切显示扩张的胆总管和胰头部肿物,小胰头癌,胰体癌,胰尾
16、癌,鉴别诊断,胰岛细胞瘤：瘤体较大的非功能性胰岛细胞瘤，多发生于胰体尾部，边缘规则，血流丰富。病程长，一般情况良好。囊腺瘤和囊腺癌：多发生于体尾部，不易区别。胰腺囊肿胰腺蜂窝织炎、脓肿、血肿慢性胰腺炎壶腹部癌腹膜后肿瘤胰腺周围腺病胃肿瘤及周围脏器肿瘤,壶腹部癌,生长于十二指肠乳头或胆总管壶腹部，出现黄疸较早，进行性加重左侧为胰头，右前方为十二指肠第二部，体积较小，较晚出现周围血管及脏器受累征象,胰腺囊腺瘤与囊腺癌,非常少见。均好发于胰体尾部，中年多见，女性多于男性。囊腺瘤由胰岛管上皮发生，生长缓慢，切面呈多房性或蜂窝状囊性，囊腔大小不一，与胰管不通，内容物呈胶冻样，不含胰酶。易恶变为癌，但过程较长。囊腺癌多由囊腺瘤恶变而来。,65岁，胰头部囊腺瘤，未造成胰管阻塞。A：胰腺横切B：胰头部肿物压迫下腔静脉,胰腺头部囊腺癌,胰腺体尾部囊腺癌,胰腺内分泌肿瘤,胰岛素瘤,多见于青壮年，女多于男，胰体尾部多见。临床表现：Whipple氏三联征阵发性低血糖或昏迷，常在清晨、空腹、劳累或情绪紧张时发作发作氏血糖低于40mg静脉注射或口服葡萄糖或进食后迅速缓解，轻者也可自行恢复声像图表现：大多较小，呈圆形或椭圆形，边缘光滑清晰，内部回声均匀，透声好。较大的常合并出血和囊性变。,谢谢,
