1、心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation ),西安交大医学院第二附属医院急诊科 王小闯029-,什么是心肺复苏,What is CPR?,Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a series of life saving actions that improve the chance of survival following cardiac arrest.,历史上人类对心肺复苏技术的探索,1、中国：主要集中在自缢的急救 东汉张仲景(约145-208) 金匮要略 同时代 华佗神方(后人辑录) 晋 葛洪 (284-364) 肘
2、后方 隋代巢元方 (610) 诸病源候论 唐代孙思邈(581-682) 千金要方 明代冯梦龙 (1627) 醒世恒言张廷秀逃生救父 清代 胡其重 (1673) 急救危症简便验方 叶廷荐 (1801) 救急备用经验汇方 程鹏程 (1803) 急救广生集,历史上人类对心肺复苏技术的探索,2、国外： Elijah施行小儿急救呼吸圣经 公元前1300-前100年 首次提出间隙正压通气 (Vesalius, 1543) 对成人施行口对口人工呼吸 (Tossach, 1771) 抬颌畅通气道 (Heiberg 1874) 发现经喉气管插管方法 (Macewen, 1880) 成功地对动物进行体外 CPR
3、(Boehm, 1878) 并首先用于病人 (Maass,1892) 对病人进行开胸 CPR(Igelsrud,1900),现代心肺复苏技术的发展与完善,1、现代心肺复苏技术核心环节的形成： 胸外按压：60年 William B. Kouwenhoven 人工呼吸：58年 Peter Safar 电除颤： 56年 Paul M. Zoll,现代心肺复苏技术的发展与完善,在技术规范的形成及完善 1、1966年第一届CPR会议 2、1973年第二届CPR国家会议 3、1979年第三届CPR国家会议 4、1983年第一届儿科复苏会议 5、1985年第四届国家CPR和ECC会议 6、1992年第五届国
4、家CPR和ECC会议 7、2000年第一届国际CPR和ECC会议 8、2005年AHA心肺复苏及心血管急救指南 9、2010年AHA心肺复苏及心血管急救指南,Cardiopulmonary Resuscitation,心脏骤停与生存链,1、心脏骤停 （Sudden Cardiac Arrest SCA）2、生存链 （The Chain of Survival）,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10 秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4 分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变6 小时 脑组织均匀性溶解
5、,Epidemiology of SCA and CPR,1、美国及加拿大每年发生SCA并接受CPR的人数有35万。2、在美国和加拿大院外SCA的发生率是50-55/10万人，医院内SCA的发生率是3-6/1000。3、SCA患者如果能在5分钟内给于有效心肺复苏术的，自主循环的恢复率(ROSC)是49-75%。2000年统计美国及欧洲每天应用此项技术成功抢救1000例院外猝死病人，每年累计挽救30多万病人的生命。4、不进行CPR除颤每延迟1分钟，抢救成功率下降7-10%;进行CPR的情况下除颤每延迟1分钟，抢救成功率下降3-4%;CPR可以使除颤成功率提高2-3倍。5、国内现实情况是：SCA的
6、复苏成功率不足1%。由于人口基数大， SCA的复苏成功率的微小提高，每年就能多挽救成千上万人的生命。,成人基本生命支持 包括胸外按压、人工呼吸早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级 B 、A、C、D BLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤；早期高级生命支持；心脏骤停后处理”中的前三个环节,Basic Life Support（BLS）,Basic life support (BLS) is the foundation for saving lives following cardiac arrest. Fundamental aspects of BLS Includ
7、e: 1、 Immediate recognition of sudden cardiac arrest (SCA) and activation of the emergency response system 2、 Early cardiopulmonary resuscitation (CPR) 3、 Rapid de-fibrillation with an automated external defibrillator (AED).,1、Recognition of Arrest,Tap the victim on the shoulder and shout : Are you
8、all right?,2、Activating the Emergency Response System,If a lone rescuer finds an unresponsive adult (no-movement or response to stimulation) the rescuer should activate the EMS system (phone 911),get an AED (if available) ,and return to the victim to provide CPR and defibrillation if needed. When 2
9、or more rescuers are present one rescuer should begin the steps of CPR while a second rescuer activates the EMS system and gets the AED If the emergency occurs in a facility with an established medical response system. notify that system instead of the EMS system.When phoning 911 for help the rescue
10、r should be prepared to answer the dispatchers questions about location, what happened, number and condition of victims, and type of aid Provided ,The caller should hang up only when instructed to do so by the dispatcher and should then return to the victim to provide CPR and defibrillation if neede
11、d.,3、Pulse Check,The healthcare provider should take no more than 10 seconds to check for a pulse and if the rescuer does not definitely feel a pulse within that time period. the rescuer Should start chest compressions,判断循环-检查脉搏的方法是 1 用一只手放在患者前额以保持头部后仰，用另一只手的 二或三根指头找出气管的位置。 2 将这二根指头滑向气管及颈部的任意一侧肌肉的凹陷
12、。 3 要用轻柔的压力去触摸而不是去按压动脉 4 这个技术在靠近患者的一侧容易做到,3A、Pulse Check,Definite Pulse:1、Give 1 breath every 5 to 6 seconds2、Recheck pulse every 2 minutes,判断循环-检查脉搏的方法,1 用一只手放在患者前额以保持头部后仰，用另一只手的 二或三根指头找出气管的位置。将这二根指头滑向气管及颈部的任意一侧肌肉的凹陷。 要用轻柔的压力去触摸而不是去按压动脉 这个技术在靠近患者的一侧容易做到,4、Chest Compressions,Effective chest compress
13、ions are essential for providing blood flow during CPR. For this reason all patients in cardiac arrest should receive chest compressionsTo provide effective chest compressions, push hard and push fast. It is reasonable for laypersons and health care providers to compress the adult chest at a rate of
14、 at least 100 compressions per minute with a compression depth of at least 2inches/5cm rescuers should allow complete recoil of the chest after each compression, to allow the heart to fill Completely before the next compressionRescuers should attempt to minimize the frequency and Duration of interru
15、ptions in compressions to maximize the number of compressions delivered per minute A compression-ventilation ratio of 30:2 is recommended,胸外按压 部位：胸骨下1/2（双乳连线） 频率：至少100次/分以上 幅度：至少5cm,High-Quality CPR,Rescue Breathing,1、Deliver each rescue breath over 1second 2、Give a sufficient tidal volume to produc
16、e visible chest rise3、Use a compression to ventilation ratio of 30 chest compressions to 2 ventilations.4、When an advanced airway is in place during 2-person CPR,give1breath every 6to8 seconds without attempting to synchronize breaths between compressions (this will result in delivery of 8to10 breat
17、hs/minute). There should be no pause in chest compressions for delivery of ventilations,开放气道的方法 1、仰头抬颏法 Head tilt-chin lift 2、托颌法 Jaw thrust,清理呼吸道 开放气道后立即清理口腔内任何可见的呕吐物、异物、义齿，其方法是： 1 、有戴手套或缠纱布的手除去从口中流出的液体或 糊状物。 2 、用呈钩状的示指抠出固体物，同时用另一只手拉 起舌和下颌。,口对口人工呼吸 1、每次呼吸1秒钟以上，每次呼吸500-600ml气 （6-7ml/kg),以胸廓起伏为度。 2、没
18、有自主循环时，每分钟8-10次；有自主循 环没有呼吸时，每分钟10-12次。 3、建立人工气道后呼吸与胸外按压可以不同步。,人工呼吸时的注意事项 1、呼吸时气道要处于开放状态 2、口对口呼吸时要捏紧鼻子，呼气时放开鼻子。 3、呼吸时要1秒钟以上，用大约500-600ml气，以产生 可见的胸廓起伏为度。 4、人工呼吸的主要并发症是：胸内压增高回心血量减少 气压伤、胃肠胀气、呕吐、反流误吸。,胸外按压与人工呼吸的比例 1、无论单人或双人CPR，按压/通气比率均30:2；气管插管以后，按压与通气不要求同步，此时每分钟按压100次，呼吸8-10次。 2、儿童双人复苏时按压与通气比例为15：2单人复苏时
19、仍为30：2。,除颤 1、先除颤还是先CPR 2、除颤能量： 单相电一次360J 双相方波120J，双相截断指数波150-200J 或者根据厂家的建议 3、除颤后先作五组CPR再检查循环及呼吸 4、儿童除颤能量是2J/kg，再次除颤4J/kg（单双相电均如此）,早期除颤的重要性,每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7% -10%,室颤与时间重要性,室颤发作5分钟内除颤容易,室颤发作5分钟后除颤困难,室颤与时间重要性,室颤发作5分钟内除颤容易,室颤发作5分钟后除颤困难,除颤、CPR、时间,响应时间 5分钟:首先做CPR (3 分钟) : 22 % (14 /40)首先进行除颤: 4 % ( 2/4
20、1) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,除颤、CPR、时间,室颤1分钟,室颤3分钟,室颤5分钟,小，除颤成功率越低。电波形的幅度和频率越室颤发作时间越长，心,除颤、CPR、时间,室颤 5 分钟,CPR 3 分钟,CPR 5 分钟,，提高除颤成功率。心电波形的幅度和频率有效的CPR，明显改善,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150200J,不再主张胸前叩击复律及盲目除颤 除颤成功的标志就是无脉性VT
21、或VF终止,判断复苏有效的指标 1、出现自主循环 2、面色红润 3、散大的瞳孔缩小 4、恢复自主呼吸 5、神志清楚,高级心血管生命支持（ACLS）,1、基础生命支持。2、使用先进设备和特殊技术建立和维持有效的呼吸和循环。3、ECG监测、12导心电图判读和心律失常的辨别。4、建立和维持静脉通路。5、治疗性低温。6、治疗心脏骤停或呼吸骤停的病人（包括使其保持复苏后的稳定状态）7、治疗可疑的急性冠脉综合症的病人，包括AMI。8、快速评估病情，对适合的脑卒中病人尽快使用rt-PA。,高级生命支持,一、药物治疗： 1、给药途径：,主张静脉给药或气管给药，避免直接心内注射。首选肘静脉或颈外静脉，肾上腺素、
22、阿托品、利多卡因可以在未建立静脉通路而已经进行气管插管时气管内给药，剂量时静脉用量的2-2.5倍，用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。碳酸氢钠不能气管内给药。,复苏药物的选择,常用药物血管加压药物 1. 肾上腺素（epinephrine） 2. 血管加压素（vasopressin） 阿托品（atropine） 抗心律失常药 1. 胺碘酮（amiodarone） 2. 利多卡因（lidocaine） 3. 镁剂（magnesium） 碳酸氢钠（sodium bicarbonate）,高级生命支持,2、药物,（1） 肾上腺素：每3-5分钟一次，每次1mg。大剂量肾上腺素是指0.070.2mg/kg，能
23、提高自主循环恢复率，但不增加生存率，现不主张应用。 (2) 血管加压素：一般用于第一次或第二次除颤后，剂量为40单位，治疗难治性室颤。1毫克肾上腺素和40单位血管加压素和用，效果优于单用肾上腺素。,2、药物（3）阿托品：每35分钟给0.5-1mg，除非有机磷农药中毒否则总量一般不超过3mg。3mg能完全拮抗副交感神经的作用。（4）利多卡因：12mg/kg，目前已不时首选。（5）胺碘酮：150-300mg,高级生命支持,高级生命支持,2、药物,（6）碳酸氢钠：首次1mmol/kg（1ml5%碳酸氢钠=0.6mmol），以后根据血气结果调整。用于：心脏停跳前存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环及巴比妥
24、类药物中毒、长时间心肺复苏时。,高级生命支持,2、药物,心肺复苏时常规应用碳酸氢钠不合理 （1）不提高除颤能力或存活率 （2）降低冠状动脉的灌注压。 （3）引起细胞外碱中毒及氧离曲线右移 （4）引起高溶质及高钠血症。 （5）使心肌细胞和脑细胞内酸中毒。 （6）可能使使用的儿茶酚胺类药物失效,脑死亡,脑死亡，属于生物学死亡的一个过程，其 定义是：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆状态（1968年世界医学大会上，美国哈佛大学医学院脑死亡定义审查特别委员会提出）,脑死亡的诊断标准: 哈佛标准 ：昏迷、无自主呼吸、无自主运动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些特征需观察24小时，并且除外毒物和
25、低温的影响。,脑死亡,脑死亡,2004年中国脑死亡临床诊断标准（讨论稿）： 1、先决条件： （1）明确昏迷的原因，原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病，继发性脑损伤主要指缺氧缺血性脑病，如心跳猝停、麻醉意外、溺水窒息等。昏迷原因不明者不能实施脑死亡的诊断。 （2）排除各种原因的可逆性昏迷，如急性中毒（一氧化碳、镇静安眠药物、麻醉药、神经药物、肌肉松弛剂）、低温（肛温低于或等于32度），严重的电解质及酸碱平衡紊乱，代谢及内分泌紊乱（如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮症高血糖高渗性昏迷）,2、临床判定; (1) 深昏迷：格拉斯哥昏迷量表评分3分 (2) 脑干反射消失，包括：瞳孔直接和间接反射失角膜反射消失、头眼反射消失、前庭反射消失无咳嗽反射。 (3) 自主呼吸消失，并且自主呼吸诱导试验证实。 以上三项全部具备，持续12小时以上，并于12小时后重复证实者。,脑死亡,脑死亡,3、实验室检查 （1）脑电图：出现脑电图平直，不出现72uv的脑波活动。 （2）正中神经短潜伏期脑干诱发电位出现P14或N18等电位消失。 （3）经颅多普勒超声 A、 在双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉和基底动脉中的任何两条脑动脉记录道：回荡波、收缩早期针尖样血流、无信号。 B、颅外、颈内动脉起始部和椎动脉起始部记录到回荡波 C、重复上述检查均有上述频谱改变。 D、除外颅内压变化的影响。,谢谢,
