1、腰椎间孔镜周口协和骨科医院李 军 郭广铭 郭洋洋,我院自2015年开展椎间孔镜以来已行手术近200余例，2015年是我院学习曲线成长阶段，自2016年我院腰椎间孔镜技术已进入成熟阶段，目前已熟练掌握椎板间、椎间孔、远外侧入路（TESSYS、YESS、iLESSYS、BEE技术），近期开展了MIS-TLIF(腰椎管狭窄)。200余例手术无一例造成下肢运动障碍、感染，其中硬膜破裂1例，术后感觉症状加重2例(一周后正常)，L5/S1椎板间入路改开窗手术1例，余均得了非常满意的手术效果。为我院开展脊柱内镜道路，打下了坚实基础。,椎间孔镜技术,是在CG臂X线机或CT的引导下，采用经皮穿刺置入工作套管于椎
2、间盘突出部位，并置入内窥镜，在内镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环，解除神经压迫，松解神经根粘连的技术。,我院在G臂下穿刺，减少穿刺时间。,椎间孔镜操作器械,一、 椎间孔解剖,椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成： 上壁：为上位椎弓根下缘， 下壁：为下位椎弓根的上缘， 前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间。 后壁：由关节突关节和黄韧带构成。 内口：朝向椎管侧隐窝。 外口：与周围组织关系复杂，
3、上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。,椎间孔解剖,椎间孔狭窄分区,Lee将神经根在其出口处受侵犯的骨性区域进行了定义，将椎间孔狭窄分型： 1区：入口，硬脊膜到椎弓根； 2区：中段，沿椎弓根路径； 3区：出口，椎弓根到关节突关节外侧。,3区,1区,2区,二、入路,椎间孔入路 Transforminal Access,椎板间入路 Posterior or Interlaminar,远外侧入路 Far Lateral or Horizontal,入路选择,选择自己最熟悉，最有把握的入路；根据突出或狭窄的位置决定手术入路；腰4/5、腰5/骶1不同，穿刺决定手术成败；精
4、良工具的有效利用能提高手术的效率；,三、手术适应症与禁忌症,适应症,禁忌症,四、手术方法,1、定位：俯卧或侧卧位。透视下标定腰椎棘突中线，经病变椎间盘上缘划一条水平线，中线旁开12-14cm局麻，穿刺针经安全三角穿刺达椎间盘后缘（L3/4、L4/5)。,靶点穿刺是关键,安全三角,腰5/骶1定位： 正位透视下标定髂嵴最高点至腰5/骶1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经骶1上关节突至骶1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向骶1的后上缘，一般情况下穿刺针的角度腰5/骶1为40-50。,椎板间入路,侧入路侧位,侧入路正位,使用环转切削小关节突外缘,2、局麻 穿刺 椎间盘造影,3、工
5、作通道扩张：拔除针芯，经穿刺针插入导丝，保留导丝，拔除穿刺针，以导丝为中心切皮6mm,沿导丝插入多级扩张管行通道扩张，并用环锯切割部分关节突，正侧位透视无误，拔除导丝、导杆、环钻，沿工作套管插入外径6.3mm，内径3.8mm的内窥镜。,神经根周围空间神经根的血运硬膜囊、神经根的搏动直腿抬高时神经根的滑动患者主观症状的消失,五、手术结束的标志,六、部分病例,1、腰4-5突出、侧入路,术前正侧位,术前MRI,术前C T,术前行走,术中穿针穿刺-进入导丝,术中逐级进入套管-进入靶点,神经根,黄韧带,突出间盘,间盘取出后,神经根,镜下,术后行走,2、腰5骶1椎板间入路,术前正侧位,椎板间PELD是针对
6、L5S1椎间盘突出的一种极为简便的入路，它保留了黄韧带及周围组织，故可减少手术的失败率。,术前MR I,突出物上翻,术前 C T,术中靶点穿刺,突出物上翻,逐级植入-工作套管,突出物上翻,术中取出突出间盘,微创切开大小7mm,创可贴覆盖不拆线不换药次日下床活动3天后撕掉创可贴即可,3、腰5骶1椎侧入路,术前正侧位,术前MRI,术前CT,术中应用环转,术中取钙化组织,骨块取出,取出后,骨块,神经根,4、腰4/5椎管狭窄左右开工,术前 C T,术前MR I,体表定位,术中左右同时穿刺针定位、穿刺,术中左右通道先后减压,术中环转磨掉的上关节突腹侧,术中镜下可看到对侧减压通道,椎间孔镜下左右两侧取出物,5、腰3-4椎间盘突出,术前正侧位,术前MRI,术前 C T,术中放置逐级套管,术中环转去除上关节突腹侧,置入工作套管,镜下血管,神经根,取出物,完全脊柱内镜治疗腰椎退变性疾病疗效确切，值得大力推广。金标准？诊断明确、适应症的选择最为重要。精准穿刺、靶点治疗是关键。责任神经根减压松解是目标。良好的生活习惯和循序渐进的功能锻炼是疗效优良的保障。,小结,熟悉的地形详细的方案精良的装备,制胜的关键：,谢谢,“没有最小，只有更小”,“没有最微创，只有更微创”,
