1、仙桃市中医院姓名:罗红霞 住院号 :18762 首次病程记录2012 年 10 月 09 日 09时 40 分患者罗红霞,女, 40岁, 因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感, 恶 寒畏风,无发热、恶心、呕吐, 院外未做任何治 疗, 自行休息五日,无明显好转,于一天前 加重, 昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院 门诊求 诊, 以“项痹病”收入住院。入院症 见: 患者颈部僵痛,活动不利, 颈脊柱无侧凸,生理曲度 变直, 前屈,后伸,左右侧屈和左 右旋转等活 动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发
2、热、 恶心、 呕吐。 舌脉象:舌质淡红,苔薄白 ,脉弦紧。起病以来,神清, 精神一般,纳差,眠差, 二便正常,体重无 明显变化。既往体健 , 否认 有手术、外伤 、输血、传染病等病史, 否认有 药物及食物过敏史。 体 格 检 查T:36.8 P:60 次 /分 R:20 次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。伸 舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大 ,颈部压痛明 显,活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛
3、及反跳痛。 双肾区无 压痛及叩击痛。 脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在 ,病理反射未引出。望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红, 苔薄白。闻诊:无特殊异味。切诊:脉弦紧。专科检查:颈部棘突旁 压痛明显 ,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈, 后伸,左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动 度减少, 双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉 试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。门诊资料 :暂缺。仙桃市中医院姓名:罗红霞 住院号 :18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨
4、证依据: 四诊合参, 结 合祖国传统中医学之理论,患者以 “ 颈部僵痛伴双上肢窜 痛麻木 “ 为主症,故归属祖国传统 医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉 ,风寒入侵,致颈部肌 肉、筋脉痉挛,脉络不通,故不通则痛,出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡,苔 薄白, 脉弦紧,此为外感风寒之象,故此病症 为风寒痹阻。西医诊断依据:1、患者,罗红霞,女, 40岁。以“颈部僵痛伴双上肢 窜痛麻木一周, 加重 一天”收入住院。 2、 查体: 体温 36.8,脉搏 :60 次 /分,呼吸 :20 次 /分,血压 110/75mmHg。 颈部棘突旁压痛明显, 颈脊柱无侧 凸, 生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈
5、和左右旋转等 活动功能部分受限 , 活动度减少 ,双侧椎间孔 挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试 验 (-),余病理反射未引出。鉴别诊断:中医鉴别:与肩凝症相 鉴别, 临 床见肩部窜通, 遇风寒痛増, 得温痛 缓, 畏风恶寒, 或肩部有沉重感,关节活动 受限。舌淡, 舌苔薄白或 腻,脉弦滑或弦紧,故可 鉴别。西医鉴别:与偏头 痛相鉴别, 典型偏 头痛的发作先兆是视力障碍 ,如出现闪彩、暗 点等,之后出现剧烈偏头痛, 疼痛常在颞、额 、 眼眶处, 为胀痛、跳痛,可伴有恶心、呕吐、 眩晕出汗等症状,每次发作持续数小时, 随后症状消失 ,可有家族史,影像学 CT 可助鉴别。 诊疗计
6、划:1. 本病符合项痹的诊疗方案,实施项痹的诊疗方案。2. 专科 II 级护理, 普食。3. 完善相关辅助检查,待结果回报后再行调整治疗方案。4. 中医治疗予以祛风散寒,祛湿通络为治则,给予 “羌活胜湿汤加减” 治疗, 全 方以羌活、独活祛风除湿,通利关 节共为君 药, 臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以 川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草 调和诸药 。拟方如下:羌活 15 克 独活 15 克 防风 15 克 藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荆子 15 克共三剂,日一剂,中煎取汁 300ml ,分三次餐后温服。5. 给予中成药颈复康冲剂口服 , 日 2 次,一次 2
7、 袋,用于祛风 散寒,通络止痛等治 疗。6. 中医特色治疗:针灸治疗,取穴随症调整; 推拿手法治疗; 颈肩部阿是穴拔罐 治疗; 颈椎牵引治疗;中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7. 健教宣传:休息,保暖, 保持心情舒畅, 本病可治愈。医师手签名:医师签 名: 赵爱发2012 年 10 月 10 日 10时 00 分 袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天, 仍诉头有沉重感 ,颈部僵痛,双上肢麻木,颈部活 动仍受限, 无明显 好转。不能入睡,生活质量受到 严重影响。 查体: 颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生 理曲度变直, 前屈,后伸,左右侧屈和左右旋 转等活动 功能部分受限 , 活动
8、度减少,双侧椎 间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。 舌脉象: 舌质 淡红, 苔薄白,脉弦紧。入院辅助检查:颈椎 CT 示:颈椎生理曲度变直, C4-C7 有退行性改 变, C5-C6 椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历,仔细检查, 解析病情后指出 :患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛,活动受限 为主症。结 合患者诸症状, 符合项痹病(风寒痹阻)的诊断。处理:1. 继续予以“祛风散寒,祛湿通络” 治疗,给予“羌活胜湿汤加减”,全方以羌活、 独活祛风除湿,通利关节 共为君药, 臣以防 风、藁本入太阳经,祛风胜湿, 佐以川芎、蔓
9、荆 子活血行气、祛风止痛,使以甘草 调和诸药。拟 方如下:羌活 15 克 独活 15 克 防风 15 克 藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荆子 15 克日一剂,中煎取汁 300ml, 分三次餐后温服。2.余治疗方案暂时不变,密切观察患者病情变化情况,请上级医 师指导诊治。 医师手签名: 医师签名:赵爱发2012 年 10 月 11 日 10时 00 分 徐泽彷科主任医师查房记录今日徐泽彷科主任医师查房: 患者 诉颈部僵痛稍减轻, 但好转不明 显, 颈部活动仍受限, 双上肢麻木无明显好转, 夜晚无法入睡 ,生活质量受到严重影响。病史汇报如下:1.患者,女性, 40岁,因“ 颈部
10、僵痛伴双上肢 窜痛麻木一周, 加重一天”入院。2. 患者于一周前清晨起床时无明 显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜 痛麻木,头有沉重感, 恶寒畏风, 无发热、恶心、呕吐, 院外未做任何治 疗, 自行休息五日,无明显好转,于一天 前加重, 昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院 门诊求 诊, 以“项痹病”收入住院。入院 症见: 患者颈部僵痛,活动不利, 颈脊柱无侧凸,生理曲度 变直, 前屈,后伸,左右侧屈和 左右旋转等活 动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、 恶心、呕吐。舌脉 象: 舌质淡红,苔薄白,脉弦 紧, 起病以来,神清, 精神一般,纳差,眠差,二便正常,体 重无明显变化。3. 既
11、往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认 有药物及食物过敏史。4. 查体:体温:36.8 , 脉搏 :60 次 /分 , 呼吸 :20 次 /分 , 血压 :110/75mmHg,神清,精神 一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身 浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。伸舌居中,舌质淡, 舌苔薄白,脉象浮,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见 明显异常。腹平软,肝胆脾肋下未触及 ,无压痛及反跳痛。双 肾区无压痛及叩击 痛。脊柱及 四肢无畸形,双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理
12、反射存在 ,病理反射未引出。5. 专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈, 后伸,左 右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少, 双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵 拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。6. 辅助检查:三大常规,肝、肾功能,血糖、血脂、血沉、 C-反应蛋白,心电图均未 见明显异常。颈椎 CT 示: 颈椎生理曲度变直, C4-C7 有退行性改变, C5-C6 椎间盘向后突出。 余未见明显异常。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析:1. 患者病情于一天前急性加重 ,颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木,持物无力, 头有沉重感,颈部
13、功能活 动明显受限。 项痹病的治疗要依循“ 实则泻之、虚 则补之、瘀则通之、结 则散之、寒则热之; 不盛不虚以经 取之” 的治疗原则。2. 针灸治疗:针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主,并配合辩证结果而施 以相应穴位,根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。主要穴位:颈项 部局部取穴为主,颈三针(天柱、百劳、大杼) 、大椎、颈椎夹脊、 肩背穴、阿是穴等。功效: 祛风散寒 ,舒经通络。操作方法:大椎穴直刺 11.5 寸,使针感向肩臂部传导;夹脊穴直刺或向颈椎斜刺, 施平补平泻法,使针感向 项、肩臂部传导 ;其他穴位按常规针刺。3. 推拿治疗:(1)取穴:风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、
14、小海、合谷等穴。(2)手法:滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。(3)操作:患者取坐位, 医者立于其后, 用拇指指腹与中指指腹同时按揉 风池穴 1 分钟, 从风池穴起至颈根部, 用拇指指腹与食、 中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的 软组织由上而下 操作 5 分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉 5 分钟左右。然后做颈项部拔伸法, 医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力, 双手拇 指顶按在风池穴上方, 其余四指及手掌托住下颌部, 嘱咐患者身体下沉, 术者双手向上用力, 前臂与手同时向相反方向用力,把颈牵 开, 边牵引边 使头颈部前屈、后伸及左右旋 转。 提拿患
15、者两侧肩井并拿揉患肢, 以肱二头肌和肱三 头肌为主 , 用多指横拨腋 下臂丛神经分支 ,使患者手指有串麻感为宜。牵抖患侧上肢 23 次, 最后拍打肩背部和上肢 ,使患者有轻快感为宜。 4. 对症处理: 神经根型颈椎病:点按大椎、 颈根穴 (肩井前 2 寸凹陷处) 、神门,时间 各一分钟。5. 手法辩证操作:风寒痹阻型:沿足少阴胆 经、督脉、足太阳膀胱 经循经拿风池、肩井穴各一分钟; 横姓名:罗红霞 住院号 :18762擦大椎至肺俞穴, 以透热为度; 自上而下直擦背部督脉、 两侧 膀胱经至皮肤微红。 重点采用 循经拿风池、肩井穴等穴, 以疏 风散寒通络。6. 素问痹论曰:“五脏皆有合,病久不去者
16、,内舍于其合也。故骨痹不己,复感 于邪, 内舍于肝。 ” ; “风 寒湿三气杂至 ,合而为痹也。其风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹也” ; “痛者 ,寒气多也,有寒故痛也。 ”故本病以“祛风散寒 ,祛湿通络” 为法。给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减 ”,徐主任指出:患者症状无明显好转,中药方剂有 所调整, 全方需增加葛根揉筋缓急止痛, 桂枝、 白芍调和营卫 , 通畅经脉气血。 全方以羌活、 独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经, 祛风胜 湿, 佐以川芎、蔓荆 子、葛根活血行气、祛 风止痛,桂枝、白芍调和营卫,通畅经脉气血 ,使以甘草调 和诸药。 拟方如下:羌活
17、15 克 独活 15 克 防风 15 克 藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荆子 15 克 葛根 20 克桂枝 15 克 白芍 15 克共三剂,日一剂,中煎取汁 300ml ,分三次餐后温服。7.给予中成药颈复康冲剂口服,日 2 次,一次 2 袋,用于祛风散寒 ,通络止痛等治疗。8.其他治疗:(1)拔罐疗法:根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治 疗一次,每次留 罐 10 分钟, 5 次为一疗程。 (2)颈椎牵引治疗:颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引 中的耐受程度而定,一般以 35 公斤开始 ,逐渐增加。每日治疗 12 次,每次 1030 分钟, 5 次为一疗程。(3)中药“
18、骨伤痹痛液”祛风止痛治 疗, 痛点外擦 ,每日一次,每次一小时, 5 次为一疗程。9.患者对病情未给予重视,导致病情加重,难以达到速效,故痛势缓解不明显,需同 时加用其他外治法共同作用, 综合治疗以增 强治疗效果如选用中药热奄包治 疗、理疗等。 (1) 中药热奄包治疗: 患者俯卧位,中药包蒸 热后敷于颈项 部, 热度要维持在 40左 右 ,每日 1 次,每次 20 分钟。(2)理疗:微波透热 电极放置颈项部阿是穴,温热量。每日 1 次。每次 20 分钟, 5 次为 1疗程。中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)医师手签名:医师签 名: 赵爱发2012 年 10 月
19、 14 日 10时 00 分今日查房 , 一般情况可 , 生命体征 稳定 , 患者诉经过几天系统治疗后 , 颈部僵痛减轻 明显 , 颈部活动明 显好转 , 双上肢麻木减 轻。查体 :颈部棘突旁稍压痛,颈脊柱无侧凸, 生理 曲度变直, 前屈, 后伸, 左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限 , 双侧椎间孔挤压试验 (+-),臂丛神经牵拉试验 (+-),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出, 但不影响日常生活质量。舌脉 象:舌淡红,苔薄白,脉弦。根据目前病情情况表明: 患者病情好转明显,说明前阶段治疗 方案正确,增加汤药三剂,继续口服不变 ,拟方如下:羌活 15 克 独活 15 克 防风 15 克 藁
20、本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荆子 15 克 葛根 20 克桂枝 15 克 白芍 15 克日一剂,中煎取汁 300ml ,分三次餐后温服。继续维持前阶段治疗方案暂时不变。医师手签名:医师签 名: 赵爱发2012 年 10 月 17 日 10时 00 分 袁良勇主治医师查房记录今日查房, 一般情况可 , 生命体征 稳定, 无其他特殊不适, 患者 诉颈部僵痛进一步减轻, 活动轻微受限,双上肢麻木消失。 查 体: 颈脊柱无侧凸,生理曲度变直, 前屈, 后伸,左右 侧屈和左右旋转等活动功轻微受限, 双侧椎间孔 挤压试验 (-),臂丛神经牵拉试验 (-),压叩顶 试验 (-),余病理反
21、射未引出。舌脉象: 舌淡红, 苔薄白 ,脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病 历,仔细检查, 解析病情后指出:患者目前处 于治疗恢复期 ,属于神经根型颈椎病,经过系 统治疗后好转明显,应注意观察患者病情。具体治疗如下:1.推拿治疗:颈肩部揉按 5 到 10 分钟。颈两侧的点按法与弹拨,重点在痛点操 作。颈椎侧扳法,患者 颈椎生理曲度 变直, 让患者仰卧位,肩与床边齐, 医者坐于患者头,一手托枕部,一手扶其下颌,一助手站于患者体旁,双手分扶患者两肩 ,相对牵引,托 枕部一手向下移动, 并依次向上托 顶患者 颈椎以求改善其生理曲度。 以拿法拿颈肩部肌肉 3 到 5 遍,搓肩背,牵抖上肢,充分放松颈肩部肌
22、肉。2.针灸治疗:主要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴;配穴: 患者属于风寒 痹阻加风门、风府,得气后留针 20 分钟,每日 1 次 , 可根据病情加用温针灸、电针等。 3.增加汤药三剂,继续口服,拟方如下:羌活 15 克 独活 15 克 防风 15 克 藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荆子 15 克 葛根 20 克桂枝 15 克 白芍 15 克日一剂,中煎取汁 300ml ,分三次餐后温服。4.余治疗方案维持不变,继续观察患者病情变化。医师手签名:医师签 名: 赵爱发2012 年 10 月 20 日 10时 00 分 出院前一天记录今日查房,患者诉经过 十余天系 统治
23、疗后, 治疗效果显著,无明显不适,要求出院, 查 体:颈部棘突旁无压痛和叩击痛, 颈脊柱无 侧凸, 生理曲度变直,前屈,后伸 ,左右侧屈和 左右旋转等活动功能正常。舌脉象:舌淡 红, 苔薄白,脉缓。报请上级医师后,徐泽彷科主 任医师在调阅病历, 仔细检查,解析病情后指出:患者 经过系统治 疗后, 颈部僵痛感消失, 颈部功能活动正常,恢复原功能状态, 现留院观察一天后,若无明 显不适, 准予出院。 医师手签名:医师签名: 赵爱发2012 年 10 月 21 日 10时 00 分 出院当天记录今日查房,患者精神状 态良好, 无任何不适 ,颈部功能活动一切正常。舌脉象:舌质淡 红, 苔薄白,脉缓。交代注意事项后, 给予办理出院。医师手签名:医师签 名: 赵爱发
