1、水 肿Edema,水肿的一般概念,定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀分类(classification)： 全身性水肿：液体在组织间 隙弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积水：液体积聚在体腔内,如胸水,发生机制,在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡.,血管内外液体交换平衡失调示意图,保持这种平衡的主要因素有：毛细血管内静水压；血浆胶体渗透压；组织间隙机械压力（组织压）；组织液的胶体渗透压。,产生水肿的主要
2、因素：钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症毛细血管滤过压升高，如右心衰竭毛细血管通透性增高，如急性肾炎血浆胶体渗透压降低，如血清蛋白减少淋巴回流受阻，如丝虫病,水肿的特点,性状：液体中蛋白含量不同分为漏出液：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l渗出液：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 皮肤特点：隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿(pitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷病因：心、肝、肾
3、源性水肿；营养不良性水肿非凹陷性水肿(nonpitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高） 丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）,全身性水肿(anasarca),病因（etiology)： 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等,心源性水肿(cardiac edema),病因：主要是右心衰的表现 机制： 有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起 钠水潴留（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位) 特点： 首先出现于身体
4、下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 对称性、凹陷性水肿,肾源性水肿(renal edema),病因：见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿 以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性发展快慢 常迅速 较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大,肝源性水肿(hepatic edema),病因：见于失代偿期肝硬化
5、(cirrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水(ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,营养不良性水肿(nutritional edema),病因 慢性消耗性疾病 蛋白丢失性肠病 维生素B1缺乏等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,特发性水肿 (idiopathic edema),病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素、孕激 素水平变化和对直立位体位有关 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活 动后明显，休息可消
6、失。 立卧位水实验有助于诊断,其他原因的全身性水肿,粘液性水肿（myxedema) 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎,其他少见原因全身性水肿,水肿性甲状腺功能亢进症 患者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。 垂体前叶功能减退症 糖尿病 其它功能性水肿 如站立过久后出现的双下肢水肿,临床检查分度(clini
7、cal examination),轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿,局部性水肿 (local edema),病因： 毛细血管通透性(permeability)增加： 局部炎症、过敏 静脉阻塞：血栓性静脉炎 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis) 淋巴结切除后,其他少见病因局部性水肿,流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并发胸骨前水肿： 机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关
8、特点 多为凹陷性，常在病程的第56天发生 血管神经性水肿(angioneuro edema)： 机制 属于变态反应所致 特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍： 机制 局部毛细血管通透性增加所致,伴随症状1、水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。2、水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性。3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病，上腔静脉阻塞综合症等所致。4、水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合症。5、水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。,问诊要点,时间、急缓、部位、全身或局部、对称性凹陷性、体位、活动伴随症状既往病史与药物、饮食、月经
9、、妊娠的关系,下列哪一项是肾原性水肿的特点是：A多从下肢开始继而遍及全身B多从眼脸开始而遍及全身C多伴有双上肢静脉压升高D多为非压陷性水肿E多伴有淋巴回流受阻,参考答案与解析：B肾源性水肿早期出现于眼睑及颜面，以后发展为全身水肿，常见于各型肾炎及肾病。主要机制是多种因素使肾排泄水钠减少，导致钠水潴留。,女患，35岁，心悸，气短二年，颈静脉怒张，心尖部可闻及舒张期杂音，S2亢进，最早出现水肿的部位是：A眼睑、面部B腹部C双下肢D单侧下肢E周身,参考答案与解析：C患者有心力衰竭的其他表现；如心脏增大、杂音、肝脏大、肝颈静脉回流征阳性、静脉压升高等，提示为心原性水肿，出现水肿的部位是从足部开始，向上
10、延及全身,提示存在心原性水肿的体征，正确的是：A肝颈静脉回流征阳性B腹腔积水C肝脾肿大D胸腔积水E双踝部水肿,参考答案与解析：A右心衰竭病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性,是右心衰竭的重要征象之一。,心原性水肿的特点正确的一项是：A从眼睑面部开始延及全身B从足部开始向上延及全身C水肿时最先出现腹水D上肢、颈部水肿E单侧、下肢、压陷性水肿,参考答案与解析：B心原性水肿的特点：多有心脏病病史。 水肿首先发生于身体的下垂部位，从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。水肿形成的速度较慢，性质坚实，移动性较小，常在午后加重，平卧后或晨起时可减轻。 伴有心脏病的征象
11、，如心脏瓣膜杂音等。,右心衰竭晚期水肿的特征是：A双下肢水肿B合并胸腹腔积水C右下肢水肿D肝脏肿大E腰骶部水肿,参考答案与解析：B右心衰竭早期，水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位凹陷性水肿，晚期可有胸水和腹水。,引起心原性水肿正确的机制是：A毛细血管通透性增高B淋巴液回流受阻C毛细血管滤过压升高D血浆胶体渗透压降低E组织液蛋白含量高,参考答案与解析：C引起心原性水肿主要机制是毛细血管静水压增高及继发性醛固酮增多引起的钠水潴留。,下列哪种疾病可引起局部水肿？A肝硬变B丝虫病C右心衰竭D营养不良E肾病综合征,参考答案与解析：B丝虫病，表现为下肢皮肤粗糙、增厚，皮下组织增厚，水肿机制为淋巴回流受阻。,下列哪项水肿属于局部水肿？A心源性水肿B肝源性水肿C过敏性水肿D肾源性水肿E营养不良性水肿,参考答案与解析：C过敏性水肿，为变态反应性疾病，多有过敏史，表现为突发于面部、口唇或舌部的水肿，若累及声门，可危及生命。属于局部水肿。,下列哪种疾病属于全身性水肿？A肝硬化B.胸腔积水C上腔静脉栓塞D下腔静脉栓塞E血栓性静脉炎,参考答案与解析：A肝硬化失代偿期、重症肝炎等，由于门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成增加、继发性醛固酮增多，水肿常先出现于踝部，以生后逐渐向上蔓延，属于全身性水肿。,Thanks,
