1、手足口病诊疗知识培训感染性疾病科,概况,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由柯萨奇病毒及EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,概况,引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV
2、71及CoxAl6型最为常见。潜伏期：多为210天，平均35天。EV71感染并不等同于手足口病，可以为手足口病、疱疹性咽峡炎、病毒性脑炎,临床表现,第1期：手足口病第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期,第1期：手足口病期,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，12天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,第2期：神经系统受
3、累期,少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过2天，体温可高于39，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛 (全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；,第2期：神经系统受累期,眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。,第2期：神经系统受累期,实验室检查血常规、血糖、生化脑脊液检查超声心动图 （
4、可考虑）MRI （如果需要可考虑,但不建议CT),第3期：心肺功能衰竭前期,血压升高（收缩压大于118mgHg） 、与体 温不成比例的心率增快(心率150次/分， 可达200次/分以上) 、呼吸增快（3040 次/分（按年龄） 、全身出冷汗、肢体颤 抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长 3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖， 外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数 可异常。多发生在病程5天内。,此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第3期：心肺功能衰竭前期,实验室检查血常规、血糖脑脊液检查动脉血气分析超声心动图 胸片,第4期：心肺功能衰竭期,临
5、床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第4期：心肺功能衰竭期,实验室检查血常规、血糖、生化动脉血气分析超声心动图 胸片血培养 （如果不能排除败血症休克）,第5期：恢复期,生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。,重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期，也就是说，最关键的问题是及早识别、发现重型和危重型病例！
6、(一)持续高热不退。 (二)精神差、嗜睡、烦躁； 肌阵挛(易惊)、呕吐。,重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,重症病例早期识别10年专家共识,持续高热：体温大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：表现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快大于140-150次/分、血压升高、毛细血管再充盈时间延长大于3秒。,重症病例早期识别10年,外周血WBC计数升高：外周血WBC超过151
7、09/L,除外其他感染因素。血糖升高：出现应急性高血糖，血糖大于8.3mmol/L.,17年专家共识,早期诊断 1.所有发热儿童应检查手足口及臀部是否有皮疹，咽部是否有疱疹。 2.所有发热儿童应询问周围人群手足口病发病情况及是否有直接或间接接触史。 3.临床诊断及疑似病例(无皮疹或者皮疹不典型者），应尽早行肠道病毒核酸检测，特别是EV71检测。,17年专家共识,重症病例早期识别对病情进展迅速或有下列高危情况者，应警惕发展为重症，必须密切观察，及时处理： 1.年龄小于3岁 2.1-2周前诊断为手足口病，再次发病者 3.体温38.5以上，持续不退或退而复升，或体温低于36者,17年专家共识,重症早
8、期识别 4.有性情改变、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肌肉震颤、肌阵挛、抽搐、四肢无力等神经系统表现者。 5.出现咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部闻及湿性啰音者。 6.出现不能解释的心率明显增快，心律失常及心音低钝，肝脏短期内增大者。,17年专家共识,重症早期识别 7.化验室检查 血常规：白细胞升高超过12109/L，或低于4109/L，中性粒细胞明显升高。 血沉：明显增快。 血糖：空腹或餐后血糖明显升高。,17年专家共识,早期治疗 1.病情观察：具有高危情况的病例，均应留院观察。 2.确诊或者疑似手足口病者，应尽早应用抗病毒药物，不必等待病原学检测结果。 3.抑制炎症反应 糖皮质激素：对于病情较
9、重或有加重倾向，应尽早使用，首选甲基强的松龙，并根据病情严重程度和炎症反应程度确定用量。 免疫球蛋白：对于病情较重或有高危情况者，应尽早应用，总量1g/kg/d，连用2天。 4. 对症 支持治疗：包括退热、维持电解质酸碱平衡、血糖稳定，供给足够热量，维生素c、维生素b6等。,17年专家共识,会诊及转诊 1.轻症病例在所在地定点医院治疗，基层医疗机构应做好轻症病例居家隔离治疗的指导工作，并做好宣传教育。 2.高危及重症病例，应组织本单位有关专业医师会诊，共同制定治疗方案。 3.有高危及重症病例，应尽快就近转诊到有救治条件的定点医院，并做好与转诊医院的对接工作，转运途中应继续救治。如不具备转诊条件
10、，医疗机构要及时向上级卫生计生部门报告及妥善处置。 4.特殊病例超出本单位救治能力，且不具备转诊条件的，应尽快请上级医院专家远程或现场会诊，协助制定治疗方案。,发生肺水肿的危险因素,主要有以下五个因素一、血压升高（为肺水肿最早征兆）；二、心率增快（与体温不成比例）；三、呼吸增快三、白细胞升高；四、血糖升高；五、毛细血管再充盈时间延长至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)发绀、皮肤发花。,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。,重症病例主要死因,临床救治原则与方法,救治关键识别手足
11、口病皮疹；识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。,第1期:手足口病出诊期,注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第2期:神经系统受累期,控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇1.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时
12、加用甘油果糖或速尿。适当控制液体入量。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。适用症：有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。,第2期:神经系统受累期,氧疗。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。目前不主张应用糖皮质激素治疗。,第2期:神经系统受累期,密切观察体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,第3期:心肺衰竭前期,保持呼吸道通畅，吸氧。建立多条静脉通道，监测呼吸、
13、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。,第3期:心肺衰竭前期,适量补液。头肩抬高1530度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.次，开始每24小时一次，30min静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。,第3期:心肺衰竭前期,静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。病情稳定后，尽早减量或停用。心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心率逐渐增
14、快(心率150次/分)、毛细血管再充盈时间延长3秒，则可给予米力农，负荷量： 2575g/kg，之后 0.250.5g/kg.min持续静脉滴注。,第3期:心肺衰竭前期,左西孟旦 ：为钙离子增敏剂，使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，同时本品具有强力的扩血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀释，起始以1224g/kg负荷剂量静注10min，而后以0.1g/(kgmin)的速度滴注。用药3060min后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为0.20.5g/(kgmin)。建议进行624h的输注。,第3期:心肺衰竭前期,血压明显增高时（2岁，收缩压118mmHg，舒张压 82mmHg；35岁，
15、收缩压118mmHg，舒张压 84mmHg） ，可选用硝酸甘油0.5g/kg.min ，根据血压改变可逐渐增至3g/kg.min；硝普钠0.5g/kg.min，可逐渐增至5g/kg.min；酚妥拉明220g/kg.min静脉点滴。,第3期:心肺衰竭前期,选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。抑制胃酸分泌：可应用H2受体拮抗剂（西咪替丁1020mg/kg.d）、质子泵抑制剂（奥美拉唑0.60.8mg/kg.d）等。,第3期:心肺衰竭前期,退热治疗；监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等；不建议预防性应用抗菌药物；保护脏器功能。,第4期:心肺
16、衰竭期,标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现低血压/休克肺水肿/出血心脏衰竭,第4期:心肺衰竭,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第4期:心肺衰竭,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,第4期:心肺衰竭,如果之前没用
17、，可静脉滴注免疫球蛋白。低血压休克患者可应用多巴胺515g/kg.min 、多巴酚丁胺220g/kg.min 、肾上腺素和去甲肾上腺素0.052g/kg.min等。,机械通气治疗,机械通气的目的,主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。,机械通气指征,（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。,如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.10.3mg/kg缓慢静
18、推，镇静之后，按0.050.2mg/kg.h维持静脉滴注；芬太尼12g/kg静脉推注，14g/kg.h维持；单用或联合应用。,导管的选择,内径:无套囊导管 (mm)=4+年龄 (岁)/4 有套囊导管 (mm)=3+年龄 (岁)/4经口插管深度 (cm)=12+年龄/2,呼吸机模式,SIMV(同步间隙指令通气)模式，常用压力控制（PC）通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。,呼吸机参数的初调参数,（1）潮气量 (Vt) 主张小潮气量68ml/kg，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。（2）呼吸频率(f) 根据小儿
19、的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为2040次/分。（3）吸气峰压 (PIP) 一般肺部病变轻者可设152OcmH2O，中度病变2025cmH2O，重度病变2530cmH2O。,呼吸机参数的初调参数,（4）呼气末正压 (PEEP) 肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要，可设为517cmH2O，一般不超过20cmH2O，无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,呼吸机参数的初调参数,（5）吸呼比 (I:E) 一般为1:1.52。（6）吸人氧浓度 (FiO2) 开始80% 100%，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低FiO2，既
20、要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。,撤机的指征,一般达到下列标谁即可撤机:（1）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。（2）自主呼吸平稳、通气功能良好，能自行保持呼吸道通畅。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg,IVIG的应用,第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发
21、凉、皮肤花纹，心率增快140150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。,糖皮质激素应用,第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙12mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,几点体会,“三早一到位” ：及早识别重症、危重症，最关键的一早早用“三宝”早上机沟通一定要到位 ！,一点通 :,不怕皮疹就怕抖一抖就往脑干走肺水肿、肺出血休克脑疝随时有,5怕5不怕：,不怕皮疹多，就怕皮疹少不怕抽的狠，就怕抖的早不怕有多重，就怕不知道不怕进展快，就怕沟不到不怕柯萨奇，就怕EV71,谢谢！,
