1、- 1 -内镜室工作制度1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测 及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制度，不迟 到、不早退，不无故 请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制， 态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突;要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”; 要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症; 需预约时间的检查应详细 交待术前注意事项。4、内镜诊疗时应认真负责
2、、 难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为 止。6、归档保管好种检查记录，未 经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。内镜室仪器保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用 过程中必须严格遵守操作规程，切实执 行其保养维护制度，具体做到严、查、 细、净、冲、存。1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记- 2 -档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。2、查：即术前要对电路各部
3、分及仪器各部件集资细致检查，看电路、 导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内 镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作 规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内 镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到 2004 版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净” 的基础上， 为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、 肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行
4、冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多35 个病人要冲洗一次。6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测 漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定 时开启紫外线消毒。内窥镜室医院感染管理制度一、基本要求1.内窥镜室设诊查区、洗涤消毒区、清 洁区。2.保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。3.内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。4.进入消化道的胃镜、肠镜必须消毒；活检钳应灭菌处理。5.用后的内窥镜及附
5、件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。- 3 -6.内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如 2戊二醛消毒浸泡 10 分钟或者邻苯二甲醛侵泡 5 分钟,活检钳应统一送往供应室灭菌。7.消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再 悬挂保存于无菌柜内。8.操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，必要时配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。9.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。10严格执行其它相关医院感染管理制度。二、管理要求1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部 2004 年颁发的内镜清洗、消毒
6、技术操作规范要求，认 真做好内镜的清洗、消毒、 储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全。2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增 强防护意识，戴好防 护用品，严格按照标准预防原则进行各项操作。4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登 记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测 ，并做好各 项监测记录 。5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。6、每日工作结束后，必须按内镜规范要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待 备用。内镜消毒灭菌效果
7、监测及登记制度1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登 记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事 项。2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保 证消毒效果。3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/ 件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。4、监测方法：（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取 10ml 含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用 15ml 无菌试管从活检出口收集，及时送检，2 小时内检测。 （2）菌落计数：方法略。 （3）致病菌检测：方法略。内镜室清洗消毒灭菌
8、制度- 4 -1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、 检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。 对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前 对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内 镜行终末消毒。内 镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。5、规
9、范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、 检查床单、枕套、口圈、弯盘、活 检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶 洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。 内镜的清洗与消毒流程每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10 秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。清洗消毒的步骤、方法及要点：一、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣胃面和关节处，洗后擦干。二、酶洗：
10、将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），抽吸酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。三、清洗：将酶洗后的内镜用水枪彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，冲干各管道水分，以免稀消毒剂。四、消毒：1.用 2 邻苯二甲醛浸泡 5 分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式胃 镜操作部必须用清水擦拭后再用 75%乙醇消毒）即可.2.附件的消毒：活检钳等要达到灭菌的效果（用环氧乙烷或 2%戊二醛浸- 5 -泡 10 小时以上）.3.注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备
11、用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。4.灭菌后的物品按无菌物品储存。五、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗 时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。六、储存：每日诊疗结束后行终末消毒，最后用 75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜（悬挂、稳当）。七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用 500ml/L 含氯 消毒剂浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用 500ml/L 含氯消毒剂
12、擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒方可用于病人检查。内镜护士工作职责及要求一、职责在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、 资料登记等工作。二、要求1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳 等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。2、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内 镜，开机备用。3、接检查申请单时，核对病人姓名、 检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；
13、做好心理护理，消除病人紧张情绪。4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥- 6 -善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有 恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。5、术中既要协助医生做好护镜、扶 镜、送镜、退 镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特 别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“ 内 镜清洗，消毒规范 2004”进 行清洗、消毒与登 记，以备下一病人检查。7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机电视显示屏冷光
14、源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内；内镜柜每周消毒一次。8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登 记检查结 果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）。内镜室医生职责一、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；二、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；三、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；四、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章；五、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；- 7 -六、交待有关
15、的医疗建议，解答患者询问；七、密切联系临床，加强信息反馈，做好内 镜诊疗与 临床、手术、病理的追踪随访。八、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护 。内镜室护士每日工作流程1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当 时间做好 检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问 患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于 诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治 疗巾，嘴 对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动
16、作。 肠镜时按相应的体位及相关配合。4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“ 内 镜清洗，消毒规范 2004”进 行清洗、消毒。6、收集病理标本并及时送检。7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机电视显示屏冷光源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水 闸。储镜柜应- 8 -每周消毒一次。9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消
17、毒内镜室 1 小时、门窗安全上锁。10、相应资料的登记归档。内镜的清洗与消毒流程每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10 秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。清洗消毒的步骤、方法及要点：一、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣胃面和关节处，洗后擦干。二、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），抽吸酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。三、清洗：将酶洗后
18、的内镜用水枪彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，冲干各管道水分，以免稀消毒剂。四、消毒：1.用 2 邻苯二甲醛浸泡 5 分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式胃 镜操作部必须用清水擦拭后再用 75%乙醇消毒）即可.2.附件的消毒：活检钳等要达到灭菌的效果（用环氧乙烷或 2%戊二醛浸泡 10 小时以上）.3.注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。4.灭菌后的物品按无菌物品储存。五、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽
19、，反复用流水冲洗与抽吸；- 9 -再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。六、储存：每日诊疗结束后行终末消毒，最后用 75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜（悬挂、稳当）。七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用 500ml/L 含氯 消毒剂浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用 500ml/L 含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒方可用于病人检查。前台登记工作人员工作要求1.牢固树立优质服务意识，树立全心全意为人民服务思想，接诊病人时， 态度要和蔼， 语言
20、要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突。2.合理有序的分诊病人，保持候诊室安静、有序。内镜消毒室工作人员1、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。 对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌，对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。2、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。每 检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。3、完成全天检查治疗后将各种器械物品归位及洗消室整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜房间内。4、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护治疗巡回护士工作要求一、对象：无痛胃镜巡回护士，EMR 巡回护士，胃肠息肉切除巡回 护士,食道
21、扩张巡回护士.二、要求:1.听从消化内镜中心的安排，认真学习和遵守中心的规章制度，不得迟到早退，若遇特殊情况须请假。2.各个岗位间做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合，空闲时应到其- 10 -他繁忙的岗位帮忙。3.工作积极主动，责任心强，具有 协同合作意识和良好的服务态度。4.工作期间不能玩手机消化内科特殊病人内镜治疗科内讨论制度为不断提高内镜下治疗的安全性，提高内镜操作的技术水平，加强与患者及家属的沟通，科室把特殊内镜下治疗术前科内讨论作为科室的工作重点，制定本制度。1需行术前科内讨论的内镜下治疗的手术有：（1）高年患者，年龄80 岁。（2）急诊内镜下止血治疗。（3）重度食管狭窄扩张治疗。（4）食管胃底静脉曲张组织较注射及套扎术。（5）消化道巨大息肉粘膜切除术（EMR 术）。2讨论时间：术前 1 天完成科内讨论；地点：医生办公室；参加人员：管床住院医师、 责任组主治医师、责任组高级职称医师、手 术医师、科主任。3讨论内容及程序：（1）管床医师汇报病史。（2）责任组主治医师补充病史，陈述该内镜治疗的风险及可能出现的并发症。（3）手术者讲述手术方法，术中可能出现的并发症，以及在手术中如何处理。（4）责任组高级职称医师重点讲述治疗可能出现的并发症，如何预防和处理并发症。（5）病区主任或科主任总结，并决定是否执行手术，并与患者及家属沟通。4每月进行一次总结。
