1、冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略,12-2016-CARD-1048056-0044,内容,CHD伴DM患者心血管事件绝对风险最高1,1. Robinson JG, et al. Am J Cardiol 2006;98(10):1405-1408.,DM患者脂质三联征：小而密LDL比例高2,2. Drexel H, et al. Diabetes Care 2005;28;106-114.3. 尹士男,等. 中国药物应用与监测2008;5(4):1-4.,2型糖尿病患者80%伴有血脂异常，其低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与非糖尿病人群差异不大。但甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白胆固醇(
2、HDL-C)降低，LDL-C亚型小而密LDL比例增高，形成所谓脂质三联症，也称之为致动脉粥样硬化蛋白谱3,小而密LDL是重度冠心病更强的决定因素4,与轻度冠心病患者比较，重度冠心病患者小而密LDL-C增高明显，而大的LDL-C两者无明显差别。多因素回归分析显示：小而密LDL-C水平升高与重度冠心病明显相关(Odds:1.022, 95%CI: 1.005-1.039, P=0.0092),P0.0083,P0.0083,4. Shinji Koba et al. J Atheroscler Thromb 2008;15:250-260.,未接受治疗患者的LDL-C水平,CHD合并DM人群为高危
3、/极高危人群国内外各大指南设立严格的LDL-C目标值,2007,2011,2013,2014,国际IAS指南770mg/dl(1.81mmol/L),美国NLA指南870mg/dl(1.81mmol/L),中国血脂指南580mg/dl(2.07mmol/L),欧洲血脂指南670mg/dl(1.81mmol/L),5. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会, 等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-419.6. Reiner , et al. European Heart Journal 2011; 32: 17691818.7. Expert Dyslipidemia Pa
4、nel of the International Atherosclerosis Society Panel members. J Clin Lipidol 2014; 8(1):29-60.8. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2014; 8: 473488.,内容,CHD合并DM患者的血脂控制现状不容乐观,DYSIS研究糖尿病亚组分析结果显示9：将近40%的CHD合并DM患者经过治疗，LDL-C仍未达标（LDL-C目标值：2.5mmol/L）,9. Jacobson TA, et al. Journal of Clini
5、cal Lipidology 2014; 8: 473488.,注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯,中国血脂达标率评估：DYSIS-China研究10,研究目的评估在真实世界中，中国使用降脂药物治疗的患者持续血脂异常的发生率研究方法多中心、横断面、非干预性研究，共纳入25317名已接受了至少3个月降脂药物（LLD）治疗的门诊患者（年龄45岁）中国血脂领域的实效研究之一研究人员来自大内科、心内科、神经内科、内分泌科、老年科； 122个中心参与； 25317例患者入选研究 。,10. Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2
6、014; 235: 463-469.,患者分布情况,东北地区18.0%,西北地区15.5%,西南地区16.0%,中南地区16.1%,东部地区16.8%,北部地区17.6%,10. Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2014; 235: 463-469,DYSIS-China研究提示：调脂治疗后，仍有近4成患者未达标,将近40%的患者经过治疗，LDL-C仍未达标10患者危险程度越高，达标率越低10,LDL-C目标值,2.07 mmol/L80 mg/dL,2.59 mmol/L100 mg/dL,3.37 mmol/L130 mg/dL,4.41mmol/L160
7、mg/dL,* LDL-C目标值参照2007版中国血脂指南进行。,超过60%的冠心病合并糖尿病的患者经过治疗，LDL-C仍未达标10,DYSIS-China研究提示：冠心病合并糖尿病患者达标率仅为39.7%,糖尿病,冠心病,糖尿病但非冠心病,冠心病但非糖尿病,冠心病合并糖尿病,* LDL-C目标值参照2007版中国血脂指南进行。,10. Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2014; 235: 463-469,如何帮助CHD伴DM患者LDL-C达标？,8. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2014
8、; 8: 473488.11. Weng, T-C et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2010; 35, 139-151.,他汀单药治疗的局限性：只有少数高强度他汀能达到LDL-C50%降幅,A：阿托伐他汀；F：氟伐他汀；L：洛伐他汀；P：普伐他汀；S：辛伐他汀；R：瑞舒伐他汀,一项Meta分析结果显示11：只有少数高强度他汀单药治疗，如阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀20-40mg，才能达到LDL-C超过50%的降幅,注：基于2014年NLA指南，高强度他汀包括：阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg8,他汀单
9、药治疗的局限性：他汀单药治疗LDL-C降幅有限,他汀“6规则”决定他汀单药治疗LDL-C降幅有限12,12. Stein E, et al. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.,8倍剂量进一步降低约18%的LDL-C,他汀单药治疗存在的问题：FDA指出他汀治疗增加新发糖尿病的风险,13. http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,他汀类药物的不良事件包括“有报道显示会升高血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)”,他汀单药治疗存在的问题：SFDA指出他汀治疗增加新发糖尿病的风险,14. http:
10、/ ：大剂量他汀治疗增加12%糖尿病发生风险,15. Preiss D, et al. JAMA 2011;305(24):2556-2564.,糖尿病发生率,心血管疾病发生率,例数/总人数(%),强化剂量,中等剂量,大剂量他汀单药治疗显著增加不良事件,16. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.,大剂量治疗更佳,中等剂量治疗更佳,一项荟萃分析显示16：大剂量他汀单药治疗不良事件发生风险高于中等剂量治疗,内容,体内胆固醇的两大来源：肝脏合成和肠道吸收17,饮食胆固醇,粪胆汁酸和中性固醇类,吸收(约50%),肝脏,合成,小肠,肝外组织,胆汁胆固醇,
11、占3/4,占1/4,17. Infirmary R, et al. Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl E): E2E5. 18.中国老年学学会心脑血管病专业委员会,等. 中华内科杂志 2011;50(11):985-989.,1000 mg,饮食胆固醇,胆汁中的胆固醇,肠腔中的胆固醇,胆汁酸,胆固醇微团,胆固醇转运蛋白(NPC1L1),胆固醇,酯化胆固醇,肠粘膜细胞内,乳糜微粒,300700 mg,肠道内胆固醇的吸收过程NPC1L1参与细胞内胆固醇转运,肠内胆固醇吸收过程中，NPC1L1参与细胞内胆固醇转运19,17. Infirmary R, et
12、 al. Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl E): E2E5.19. Davis JP, et al. Genomics 2000;65:137145.,糖尿病患者肠道NPC1L1表达增加胆固醇吸收增加,肠道内胆固醇转运系统20ABCG5/ABCG8蛋白将胆固醇从细胞内排泄至肠腔NPC1L1蛋白从肠腔摄入胆固醇向细胞内转运临床对照试验提示21，糖尿病患者中ABCG5/ABCG8表达明显降低，NPC1L1表达明显升高,P0.05,P0.05,P0.02,20. Sudhop T, et al. Pharmacol Ther 2005; 105(3):3
13、33-41.21. Lally S, et al. Diabetologia 2006; 49(5):1008-16.,高胆固醇吸收的人群给予他汀单药无额外的心血管获益,4S研究亚组分析结果显示22：高胆固醇吸收的冠心病患者心血管事件发生风险并没有减低,22. Miettinen TA, et al. BMJ 1998;316:112730.,依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的54%导致:减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收,照片提供者Harry R. Davis, P
14、hD.,同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘,胆固醇,肠内腔,刷状缘,肠上皮细胞,胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理,依折麦布是强效肠道胆固醇吸收抑制剂23,23. Sudhop T, et al. Circulation 2002;106:19431948.,依折麦布与他汀机制互补，强效降低LDL-C,依折麦布与他汀机制互补，分别抑制胆固醇的吸收与合成18,18.中国老年学学会心脑血管病专业委员会,等. 中华内科杂志 2011;50(11):985-989.,他汀,依折麦布,依折麦布与他汀联合治疗，可以获得他汀3次剂量翻倍的降脂疗效12,依折麦布与他汀联合治疗，LDL-C降幅相当于他
15、汀3次剂量翻倍,12. Stein E, et al. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.,依折麦布单药或与他汀联合明显降低糖尿病患者的LDL-C和sdLDL,24. Winkler K et al. Atherosclerosis 2012; 220(1):189-93.,一项多中心、随机、开放性研究提示24：依折麦布单药或与辛伐他汀联合均可明显降低糖尿病患者的LDL-C和sdLDL,P=0.006,P0.001,P0.001,P=0.043,P=0.020,P=0.003,IN-CROSS研究25依折麦布/辛伐他汀 10/20mg VS 瑞
16、舒伐他汀10mg,一项多中心，随机，双盲，平行组研究患者：618名心血管高危患者且他汀单药治疗未达标的高胆固醇血症患者(2.59mmol/L LDL-C 4.14mmol/L)，其中173名2型糖尿病患者研究设计主要研究终点：6周后LDL-C自基线变化的百分比,25. Farnier M, et al. Int J Clin Pract. 2009;63(4):547-559.,S,普通剂量的他汀治疗,较大剂量的他汀治疗,依折麦布/辛伐他汀10/20mg治疗,瑞舒伐他汀10mg治疗,6周筛选期,6周治疗期,筛选期后仍未达标的患者随机分组,依折麦布与他汀联合治疗， LDL-C降幅优于换用瑞舒伐他
17、汀,IN-CROSS研究结果显示25：6周后，换用依折麦布/辛伐他汀联合治疗的患者，LDL-C降幅显著优于换用瑞舒伐他汀的患者,依折麦布/辛伐他汀10mg/20mg(n=314),瑞舒伐他汀10mg(n=304),25. Farnier M, et al. Int J Clin Pract. 2009;63(4):547-559.,-10.7 %,P0.001,IN-CROSS研究事后分析结果显示26：6周后，换用依折麦布/辛伐他汀联合治疗的心血管高危的2型糖尿病患者，LDL-C降幅显著优于换用瑞舒伐他汀的患者,对于心血管高危的2型糖尿病患者，依折麦布与他汀联合LDL-C降幅较瑞舒伐他汀更显著
18、,26. Vaverkova H, et al. Cardiovasc Ther. 2012;30:61-74.,-18.8 %,IN-CROSS研究事后分析结果显示26：6周后，换用依折麦布/辛伐他汀联合治疗的心血管高危的2型糖尿病患者，LDL-C达标率显著优于换用瑞舒伐他汀的患者,26. Vaverkova H, et al. Cardiovasc Ther. 2012;30:61-74.,OR=2.89,OR=1.91,对于心血管高危的2型糖尿病患者，依折麦布与他汀联合LDL-C达标率更高,荟萃分析显示：依折麦布联合他汀显著降低T2DM患者LDL-C,27. Leiter LA, et
19、al. Diabetes Obes Metab 2011;13(7):615-628.,一项纳入27项随机、双盲、对照研究的汇总分析结果显示27：对于2型糖尿病患者，接受依折麦布/他汀治疗的患者LDL-C达标率显著优于接受他汀单药治疗的患者,-17.4 %,P0.0001,一项多中心、随机、双盲研究结果显示28：与阿托伐他汀单药治疗相比，依折麦布联用辛伐他汀出现肝酶异常的患者比例更少,依折麦布与他汀联合治疗肝酶异常发生率更低,阿托伐他汀：10/20/40/80mg；依折麦布+辛伐他汀：10/10, 10/20, 10/40, 10/80mgALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ULN：正常上
20、限；CK：肌酸激酶,28. Ballantyne CM, et al. Am Heart J 2005;149(3):464-473.,ALT3 x ULN,AST3 x ULN,ALT和/或AST3 x ULN,CK10 x ULN,CK10 x ULN伴肌肉症状,P=0.002,P=0.07,P=0.006,P=1.00,总结,冠心病合并糖尿病患者5年内心血管事件绝对风险最高，但LDL-C达标率低2型糖尿病患者小而密LDL-C比例增高，其与严重冠心病关系更加密切NPC1L1是肠道内胆固醇吸收的重要转运蛋白，糖尿病患者中NPC1L1表达增加，胆固醇吸收增加依折麦布/他汀的联合治疗，双重抑制的
21、独特作用机制，有效降低LDL-C及小而密LDL-C，安全性良好，为冠心病合并糖尿病患者降脂达标治疗提供新途径,益适纯(依折麦布)简明处方资料,【适应症】原发性高胆固醇血症纯合子家族性高胆固醇血症纯合子谷甾醇血症【用法用量】本品推荐剂量为每天一次，每次10mg，可单独服用、或与他汀类联合应用、或与非诺贝特联合应用。本品可在一天内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。老年患者不需要调整剂量。年龄10岁的儿童及青少年不需要调整剂量。轻度肝功能不全患者不需要调整剂量；肾功能受损患者不需调整剂量。【不良反应】在为期112周的临床研究中，患者每天单独（n=2396）或与他汀类(n=11,308)或与非诺贝
22、特(n=185)联合应用本品10mg，研究结果表明：患者普遍对本品耐受性良好，不良反应轻微且呈一过性，其副作用的总体发生率与安慰剂相似，试验组由不良反应导致的试验终止率与安慰剂组相当。,【禁忌】对本品任何成份过敏者。活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。【注意事项】本品与他汀类或非诺贝特联合应用时，请参考该他汀类及或非诺贝特药物的使用说明书。【孕妇及哺乳期妇女用药】动物实验表明，本品对妊娠，胚胎及胎儿发育、分娩及出生后新生儿发育均无直接或间接的不良反应。然而，孕妇仍应谨慎使用本品。【药物相互作用】临床前研究表明本品无诱导细胞色素P450 药物代谢酶的作用。未发现本品与已知的可被细胞
23、色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4 或转N-乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药代动力学相互作用。【生产企业】MSD Pharma (Singapore) Pte. Ltd.【进口药品注册证号】进口药品注册证号：H20130837,葆至能 (依折麦布/辛伐他汀)简明处方资料,【适应症】原发性高胆固醇血症纯合子家族性高胆固醇血症【用法用量】本品为每日一次，晚上服用，可空腹或与食物同时服用。一般推荐的起始剂量为每日10/20mg 。轻度肝功能不全患者不需要调整剂量；轻度或中度肾功能不全患者无需调整剂量。然而，对于严重肾功能不全的患者, 除非患者已经对5mg或更高剂量的辛伐他汀耐受，
24、否则不应使用本品。老年患者不需要调整剂量。【不良反应】在本品国外临床研究中，对大约12,000名使用VYTORIN（或与VYTORIN等效的依折麦布与辛伐他汀联合使用）的患者进行了安全性评价。患者普遍对本品耐受性良好。【特殊人群用药】妊娠及哺乳期妇女：尚未证实对怀孕妇女的安全性，一旦确定怀孕应立即停止治疗。育龄妇女在不可能受孕的情况下才可使用本品，并告知可能造成的损害。儿童：用药的安全性和有效性尚未确定。老年：临床试验中，接受本品的患者中，有792名患者为65岁以上。本品对这些患者的有效性与安全性同年轻患者是相似的。,【禁忌】对本品活性成份或任一成份过敏的患者。活动性肝病，或原因不明的血清转氨酶持续升高的患者。本品禁用于妊娠和哺乳期妇女。育龄妇女在不可能受孕的情况下才可以使用本品。如果患者在服用本品期间怀孕，应立即停止使用本品，且应被告知本品对胎儿的潜在危害。【药物相互作用】应避免本品与CYP3A4抑制剂，贝特类药物(非诺贝特除外)合用。依折麦布与辛伐他汀联合使用，未发现有临床意义的药代动力学相互作用。未进行本品的特殊药代动力学药物相互作用研究。【生产企业】MSD Pharma (Singapore) PTE. LTD.【进口药品注册证号】VYTORIN 10/20mg: H20140517(5片/盒, 7片/盒)，H20140518（10片/盒）,
