1、肿瘤治疗从心开始-浅谈姑息治疗与人文关怀,山东省肿瘤医院宋丽华,人作为整体：分为心理和躯体两部分躯体：许多系统和子系统通常：忽视精神心理，重视各种临床治疗手段随着医学模式的改变，逐渐认识到身心和谐的重要性，重新将分离的身心合并起来，考虑将人作为一个整体，重视心理对疾病的影响,呼唤新的医学模式-对生物医学的挑战,医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学模式转向“生物-心理-社会”医学模式。20世纪的医学，在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力，但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责难声越来越强烈。 科学乔治.C.恩格尔 1977.4,心理社会肿瘤学(Psycho-Oncology),心
2、理学,社会学,肿瘤学,心理社会肿瘤学,心理社会肿瘤学名副其实的先锋吉米-霍兰（ Jimmie Holland）,20世纪70年代她在美国及世界范围内创建了心理社会肿瘤学这一交叉学科，30年来她坚持不懈的努力，使得该学科在全球范围内得到了长足的发展“我将帮助所有癌症患者及其家属应对人生最严峻的挑战寻找内心最强大的资源，并找出每个人应对逆境的最有效的方法” 吉米.霍兰,医学不能只是装进试管里的各种实验医学也不仅仅是装在瓶子里的各种药物 癌症人性的一面 Jimmie Holland,2000,医乃人术，医乃仁术,病人应该是现实存在的、活生生的人，而非一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转移医生应
3、该首先关注的是这个“人”：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在经受的折磨、他与常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个“瘤子的载体”,肿瘤治疗呼唤人文关怀,医生习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术和服务的,肿瘤治疗呼唤人文关怀,姑息治疗与人文关怀,姑息治疗的概念,WHO的定义姑息治疗是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合,癌症姑息治疗的含义,姑息治疗要坚定生命的信念，并把死
4、亡看做是一正常的过程，既不促进也不推迟死亡，把精神和心理治疗统一在一起姑息治疗要使病人在临终前过一种尽可能主动地生活，使家属能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛癌症姑息治疗反对放弃治疗；反对过度治疗；反对安乐死，反对任何不尊重生命的做法,对姑息治疗理解的误区,姑息治疗就是晚期肿瘤的“等死”治疗姑息治疗不是积极治疗姑息治疗的病人都是临终病人，没有希望了姑息治疗=临终关怀,早期姑息治疗的积极作用,贯穿癌症治疗的全过程（三个阶段）NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗的概念作用：控制症状、改善生活质量、延长生存时间、合理资源分配,重视肿瘤患者的姑息治疗,姑息
5、治疗是有效的整体治疗。对癌症患者心理、生理包括疼痛、精神状态、生活质量等的全面考虑，充分体现人性化理念。WHO专家共识：根治性治疗与姑息性治疗并非相互排斥，经济欠发达地区难以获得根治性治疗措施，有必要把更多资源用于姑息治疗。,研究结果,2010年新英格兰医学杂志发表由麻省总医院、耶鲁肿瘤中心和斯米诺肿瘤医院共同完成的关于晚期非小细胞肺癌治疗的期随机临床研究结果：,姑息治疗花费很少，近3个月的生存优势足以使其和目前公认昂贵的生物靶向相媲美。,癌症患者的心理表现,恐惧心理,人群中普遍存在着“谈癌色变”的现象。认为癌症是不治之症。癌症患者对自己得了癌症更是惊恐万分，给自己判了“死刑”。,悲观心理,在
6、得知自己确诊为癌症以后的患者，或在癌症的治疗的过程中出现病情的反复、复发与转移的病人，可能出现悲观的心理状态，病人往往情绪极其低落而不能自拔，对未来的生活失去信心。,抑郁心理脆弱心理敏感心理焦虑心理仇视心理否认心理（反复求医）,癌症患者焦虑抑郁发生率,抑郁焦虑情绪是最常见的精神心理损害之一。抑郁与焦虑对恶性肿瘤病人的治疗与康复产生负面影响，而恶性肿瘤又能引起和加重病人抑郁和焦虑情绪,癌症患者焦虑抑郁发生率,2011年一项meta分析，包括14个国家，10,071名肿瘤患者的70项研究的调查结果显示：抑郁症的患病率 16.3%其中严重抑郁症 14.9%焦虑的患病率 10.3% Mitchell
7、AL,Chan M,Bhatti H,et al. Lancet Oncol.2011 Feb;12(2):114-5,癌症患者焦虑抑郁发生率,国内最新的一项报道，161名癌症患者中焦虑发生率 19.2% 抑郁发生率 50.9%轻度焦虑占 16.1% 轻度抑郁 33.5%中重度焦虑 3.1% 中重度抑郁 17.4% 刘景丽，邱红，刘东伯等 药品评价，2012，9（3）：24-8,癌症患者焦虑抑郁发生率,乳腺癌与肺癌：近40%及30.6%患者有抑郁及焦虑倾向胃肠道恶性肿瘤：焦虑抑郁的发生率高达44.2% 香港中文大学医学院临床肿瘤学系,很多肿瘤患者常见的躯体主诉可能是由焦虑、抑郁等心理因素造成的
8、,失眠早醒头痛、背痛、各种躯体疼痛胸闷心慌食欲减退、体重下降腹胀、便秘、腹泻容易疲劳，休息也不能缓解,忽视心理问题,医生不重视 大多数医生关心的更多的是如何诊断、治疗，治疗方案的制定等等，从而忽视了患者心理问题专家忽视,我们应该怎么做呢？,我们的理念：肿瘤治疗，从心开始,关注患者的心理变化，注重医患沟通,心情，感情，,医 患 沟 通 现 状,日本173%患绝症病人想了解自己的预后90%更希望从医生那里得到直接的答复60%的医生选择是向病人家属告诉病情澳大利亚2癌症已转移的患者中，91%的人认为，如果医生讨论病情时显得急躁或焦虑，自己就会“不抱以希望”美国3研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，
9、而不是由医生提出建立合作关系的要求1.Miyashita,et al.Palliat Support Care.2006;4:3892.hagerty,et al.J clin oncol. 2005;23:12783.street,et al. Med care.2005;43:960,中 国 现 状,中国1癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导2病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护2中国医生进行沟通技能评估3分数24%-78%毕业时间越长的医生得分越低,1.JE Liu, et al. J Adv
10、Nurs.2005;52:262-2702. JE Liu, et al. Cancer Nurs 2005;28:348-354.3.CS Chan,et al.Med Educ.2003;37:514-526,医患沟通有意义吗？,沟通重要但问题普遍存在1医生未使病人说出完整的主诉多数病人并不抱怨医生的能力，而是抱怨医患沟通。高质量的医患沟通产生积极的结果当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决，也能减轻他们的焦虑提高病人参与医疗的程度可以：增进：满意度、依从性、愉快感改善医生工作环境、治疗结果减少纠纷、心理压力1.Simpson，et al. BMJ.1991;303:1385-7,医
11、生与病人不同的角度医患对沟通目的的理解和要求有偏差,医生想,尽快听到病人的病史和主诉得到相关“事实”，以准确地作出诊断确定病人明白家庭护理和服药的医嘱病人依从自己的医嘱,病人想,确信医护人员愿意帮助自己了解自己的主要健康问题听到自己疾病的预后知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择,医患沟通的目标建立信任,取得患方信任,仪容仪表整齐态度认真负责患者呵护备至对患者如兄弟,鼓励患者战胜疾病,消除患者紧张情绪及时化解敌意态度尽早建立信任关系,医患沟通的目标通报情况,了解病情耐心细致的询问病史和查体确定需要辅助检查项目告知诊疗的思路让病人了解为什么如此诊断讲明诊疗的原则和注意事项争取病人和亲属的配合讲
12、明病人依从性的重要治病需要信心和耐心何时需到医院随诊感谢病人的信任,医患沟通的目标相互理解,及时进行科普教育让病人能够以科学的态度对待疾病了解同疾病相比医疗还是相对落后的了解其所患疾病的病情及其发病原理了解治病需要过程和时间了解所选治疗措施有可能失败了解医生是人不是神，不可能治愈所有疾病通报患方你为他所做的一切你天天在关心患者的病情变化你及时采取了新的诊疗方法新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力病人的病情需要如此，一切都是为病人着想,医患沟通技巧第一步：开场（1）,自我介绍问候病人认识病人及陪同人员在下面的交谈中可称呼病人及家属名字保证注意力不分散电话干扰其他人进出,坐下来与病人进行眼神的接
13、触，避免：背对着病人只关注文字材料或在电脑上进行记录如果需要记录，停止谈话再记录信息关注病人的健康状况表现出关心和尊重,建立和谐关系医生：“在我们讨论你的疾患前，我想知道你个人的一些事情。”病人：“医生，你的意思是什么呢？”医生：“告诉我你认为对自己而言重要的是什么。住哪儿？跟谁住在一起？做什么样的工作？闲时干什么？”表现得自信和自如将病人引向诊疗过程“首先我们谈谈现在的情况，然后做检查，再共同制定计划。”对病人作出保密的承诺Platt&Gordon.2005.Field Guide to the Difficult Patient.,医患沟通技巧第一步：开场（2）,医患沟通技巧第二步：主动倾
14、听（1）,医患沟通技巧第二步：主动倾听（2）,鼓励病人告知他/她所有的故事，以便识别主要问题“还有什么问题吗？”“这些问题中哪一个最令你烦恼”“你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去20年前就有研究表明，住院医生平均每隔18s就打断一次病人1近来调查，家庭医生在病人说23s再打断他们2如果不被打断，病人平均的说话不超过90s1如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦3如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不可能对你满意1.HB Beckman and RM Frankel.Ann Int Med.1984;101:692-696.2.K.Marvel,et al.Jama.199
15、9;281:283-287.3.C Teutsch. Med Clin N Am.87:1115-1145.,医患沟通技巧第二步：主动倾听（3）,积极地倾听,积极倾听是显示对病人关心的一种方式语言和手势如：点头“嗯”“我在听，请继续”前倾向病人，显示你在仔细倾听,开放的心态,如果你习惯于每18或23s就要打断病人谈话，要克服掉在听完病史前就得出结论的毛病。,医患沟通技巧第二步：主动倾听（4）,医生需要观察病人情感暗示非言语沟通身体语言、语速和语调、面部表情注意发现愤怒、担心、沮丧反应是否适合当时的场景？医学征象，如热烫、绯红、乏力、疼痛痉挛Platt & Gordon.2005.Field G
16、uide to the Difficult Patient.,病人观察到的医生的暗示身体语言、语气、面部表情显得自信、放松不要对病人所说的话反应过度，如蹙额、扬眉、转动眼睛,医患沟通技巧第二步：主动倾听（5） -非言语沟通,仔细倾听并让病人知道你在倾听镜像反馈法：表明你听懂了被告知的话“也就是说你觉得异常疲惫已有一个多月了。”“那种情况肯定让人压力很大。”“是的，我认识到你担心”“当然，我同意”Platt & Gordon.2005.Field Guide to the Difficult Patient.,医患沟通技巧第二步：主动倾听（6）,帮助病人讲述他/她故事的策略主动鼓励病人继续或详细
17、阐述“请继续讲，告诉我更多的东西。”“能否解释一下你所说的头晕指的是什么？”允许沉默，不要显得不耐烦；病人可能需要时间来组织自己的思维。使用解释说明的陈述方式“你好像在告诉，你睡眠困难。”,医患沟通技巧第二步：主动倾听（7）,心理辅导与治疗,信心疗法良好氛围榜样的力量,信心疗法,营造良好环境,所有患者都渴望得到爱护和关照鼓励亲属积极参与：亲人的鼓励和支持，更能激发患者产生顽强的意志保持坦然心境，可挖掘出自身抗癌的潜在能力事半功倍,营造良好环境,硬件： 软件：心理讲座-医患互动,温暖的环境齐全的设施,心理疏导鼓励患者家属参与患者相互教育效果更佳,心理疏导,发泄疗法,转移注意力,培养相应有益于身体
18、健康的爱好，如种花、养鸟、书法、美工、听音乐等，将其注意力转移到兴趣爱好中，放松身心，活跃身心，不良情绪会逐步得到改善,疏导情绪，减轻思想负担，释放郁闷，消除顾虑，让患者宣泄不良情绪，耐心倾听并加以引导，使其情绪问题得到缓解，保持良好心情,（1）家属不要增加患者精神负担（2）帮助患者调节良好的生活习惯（3）帮助患者培养其他的兴趣爱好,家属积极参与,座谈会：老病友介绍自己抗癌的心理历程；现身说法，使新病人增强战胜疾病的信心，从而能够积极地配合检查治疗和健康训练,患者间互相鼓励,医生=杀手,医生角色的重要性：不可替代！旁人（千言万语）医生（一句话）医生不经意的一个态度、一句话可能就足以 “杀死”患者,不要错过抗肿瘤治疗的最佳时机合理用药，症状改善，创造条件及时采取适当的治疗方法。,化疗,靶向,介入,谢谢,
