1、胺碘酮的正确使用国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 急重症中心梁 岩,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,正确的适应证静脉胺碘酮,心房颤动： 可用于室率控制和转复室性心律失常： 室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果 不伴QT延长的宽QRS心动过速其他心律失常 主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备,正确的适应证口服胺碘酮
2、,心房颤动： 转复（可与静脉胺碘酮配合） 窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选） 室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室性心律失常： 在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速 恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD） 植入ICD后与-阻滞剂联合应用减少放电其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常,近期指南推荐,2014AHA/ACC/HRS房颤指南： 1. 无预激的危重患者，静脉胺碘酮可控制心室率（IIa B） 2. 心衰患者不合并预激时，静推地高辛或胺碘酮可快速控制心室率 （IB）；其他药物单用或联合不能满意控制静息和运动心率
3、时，可 以考 虑口服胺碘酮（IIb C） 3. ACS合并房颤患者，出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学 不稳定，首选电复律，也可考虑胺碘酮或地高辛，以减慢快速的 心室率。（IIb C） 4. 心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤 高危的患者作为预防性治疗是合理的（IIa A） 5. 为防止肥厚型心肌病患者房颤复发，胺碘酮、或双异丙吡胺联合 一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择 （IC）,Journal of the American College of Cardiology (2014), doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022
4、,2014ACC/AHA/HRS房颤指南胺碘酮在预激综合征的患者有害,2010年ESC指南为I C推荐,Journal of the American College of Cardiology (2014), doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278,ACC/AHA/HRS房颤指南所引胺碘酮文献,（个案报道）胺碘酮总量300mg，共使用30分钟,Nebojsa M, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22:1077-8.,A
5、CC/AHA/HRS房颤指南所引胺碘酮文献,（个案报道）胺碘酮用药总量1000mg，使用24小时后,Badshah A, et al. Hellenic J Cardiol. 2009;50:224-6.,我们的意见,房颤伴预激，首选的治疗措施应该是电复律不完全否定胺碘酮在预激合并房颤中的使用提醒医生：少数患者有可能有旁路传导加速的可能（见2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南），使用中应注意监测和观察,2015欧洲心律学会心衰与心律失常共识心衰合并房颤的处理,European Journal of Heart Failure (2015) 17, 848874,“在重度心衰的患者，应该选用胺
6、碘酮进行节律控制。但其只有中等程度的节律控制成功率，而且患者有出现副作用的可能”,近期室性心律失常指南的推荐,2015 ESC室性心律失常及心脏猝死指南 1. 对于有ICD指征但患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮治疗（IIb C） 2. 对植入ICD但仍有心律失常致反复放电的患者，建议考虑使用胺碘酮治疗（IIa C） 3. 对于频发室早、非持续性室速且对受体阻滞剂不适用的患者建议胺碘酮治疗（IIa C） 4. 推荐静脉注射胺碘酮治疗反复多形性VT（IC） 5. 对于心梗后存活患者，可考虑使用胺碘酮缓解室性心律失常症状,European Heart Journal doi:10.1093/eurhea
7、rtj/ehv316,近期室性心律失常指南的推荐,2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南 1. 对于CPR、电除颤或血管活性药难以纠正的室颤/无脉性室速患者，可推荐使 用胺碘酮治疗（IIb） 2. 应用-受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因对VT/VF电风暴进行药物抑制，可以提高患者的短期预后（IIa C）,Circulation. 2015; 132(suppl 2):S444S464.,在相当大量的室速患者中，胺碘酮是唯一合理的抗心律失常药物选择由于疗效不佳和出现副作用的风险，胺碘酮不应常规地用于心衰合并非持续性室速的患者 (Class III, level A indication)既往有持
8、续室速但心衰已经满意控制，不符合ICD的指证，胺碘酮可作为合理的治疗选择 (Class IIb, level C indication)在心衰植入ICD的患者，尽管接受了满意的心衰治疗，调整了ICD参数，但室性心律失常有症状且反复放电，推荐使用胺碘酮 (Class I, level C indication),2015欧洲心律学会心衰与心律失常共识室性心律失常中胺碘酮的应用,European Journal of Heart Failure (2015) 17, 848874,关于适应证胺碘酮使用不当的情况,静脉胺碘酮： 减慢窦性心动过速 首选用于室上速的终止 无心衰或预激的房颤室率控制 房性
9、或交界性早搏的控制 无症状的室早或短阵室速 尖端扭转性室速,关于适应证胺碘酮使用不当的情况,口服胺碘酮： 无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤） 无器质性心脏病的室早，短阵室速 有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速 有条件植入ICD的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或二级预防,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,胺碘酮的正确用法,胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确
10、应用不同的适应症可能有不同的用法胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有明确相关性,胺碘酮和代谢产物的分布,脂肪41%,肝脏47%,Circulation
11、 72: 1064, 1985,DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的2050倍,Candinas R et al. Myocardial amiodarone concentrations after short and long -term treatment in patients with end stage heart failure. Eur J Clin Pharmacol, 1998; 53: 331,心肌AM和dAM的含量与AM的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义,胺
12、碘酮及其代谢产物的分布,临床意义,要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需10-15g药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间达到稳态前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为5060d,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同： 静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服使用达负荷量后，III类作用为主,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人
13、而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,胺碘酮的负荷方法和负荷量,负荷方法： 静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况 静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法 口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量： 小剂量负荷：总负荷量20克,胺碘酮的负荷速度,快速负荷： 静脉负荷：急诊应用，每日参考剂量不超过2.2克 静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg
14、，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷 大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成负荷缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷负荷剂量：一般需达到10g，个别甚至需超过20g,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成心律失常复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量可较起始负荷小，应根据情况因人而异口服须重新使用
15、600mg/日至少数日再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,口服胺碘酮的维持量,因病而异，因人而异房颤： 一般以200mg/日开始 在完成负荷后3个月不要调整 以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察3个月 剂量调整的原则：安全性为主恶性室性心律失常： 可以从较大剂量开始，不超过400mg/日 以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量 剂量调整的原则：有效性为主,阜外医院静脉胺碘酮应用现状总结,单中心回顾性分析2003.10-2005.9静脉应用胺碘酮患者共1214例胺碘酮主要用于器质性心脏病（97.5%），心功能II级以上的占93.2%胺碘酮用于房颤、房扑治疗占60.6%胺碘
16、酮用于室颤、持续室速占9.7%胺碘酮预防术后房颤比例低，占1.6%922例（75.9%）来自心外科，292例（24.1%）来自心内科,可能的不合理用药情况：用于控制房早、窦性心动过速占了8.7；31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于150mg者占 68.7。,阜外医院2年1214例应用现状总结,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,静脉胺碘酮的应用注意,不同病人用量、反应均不同，要因人而异要
17、在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用用药记录表,长期用药的准备,确定长期用药的适应证确定是否有禁忌症用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案急诊需长期治疗者应尽快安排上述检查,长期用药的随访,服药第一年应每3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后
18、每6个月就诊一次随访内容： 观察病情 ：疗效和副作用，药物治疗的改变 体格检查 ：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音 （爆裂音），视觉变化 随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能,停用口服胺碘酮的注意事项,胺碘酮的终末半衰期很长其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失停药后短期使用有QT延长作用的药物（如索他洛尔）将有可能产生危险,随访中常见不正确做法,开始服用
19、后就再也不管了没有告诉患者整个服用的计划和随访注意事项没有定期为患者做各项检查（甲状腺功能，胸片等）无原则，过快地调整剂量任意停药,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,胺碘酮的不良反应,胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可而重要脏器的毒性，可能是严重的，需要更积极的处理,胺碘酮较少引起尖端扭转性室速,胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发
20、后除极电位，不增加复极离散 度长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延长QT的因素，特别是低血钾或其他延长QT的药物，将有可能出现TdP，且其消除需要较长的时间,静脉胺碘酮的副作用,低血压：静注过快可发生心动过缓静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的助溶剂聚山梨醇酯80（吐温80）所致,大多见于静脉应用，可在应用数小时后即出现，与剂量无直接关系，多数于停药后恢复静脉运用胺碘酮后，血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上，应考虑药物性肝损伤助溶剂对肝细胞的毒性作用为主高浓度胺碘酮及代谢产物去乙基胺碘酮对
21、肝脏代谢的抑制作用,胺碘酮致药物性肝损伤,缺血性肝损伤（最重要）多有严重心肌缺血或心衰、低血压、血流动力学障碍等。由于心脏泵功能衰竭，体循环严重淤血，致肝脏缺血缺氧引起肝功能损伤（转氨酶升高）一般同时伴有肾功能损害缺血改善后肝肾功能亦可恢复再次应用胺碘酮不一定出现肝损伤需与其他肝功能异常情况鉴别,胺碘酮致药物性肝损伤的鉴别,胺碘酮致肝损伤的处理,立即停用静脉胺碘酮，监测肝功能，直至恢复应用静脉及口服保肝药物 如复方甘草酸苷（美能），还原型谷胱甘肽（泰特），多烯磷脂酰胆碱（易善复），葡醛内酯（肝泰乐）等应注意：静脉胺碘酮导致肝损伤并不代表口服胺碘酮不能应用如病情需要，可考虑在ALT降至200IU
22、/L以下开始口服胺碘酮，大多不会影响肝功,阜外医院单中心回顾肝功能异常,1214例静脉应用胺碘酮患者中有784（64.6）例患者进行ALT监测 （其中548例有ALT及胆红素的化验结果）ALT轻中度升高（2倍正常上限，10倍正常上限） 9例（1.1%） 性别：男性8例，女性1例 ALT在使用胺碘酮的02天内开始升高，最高达2554IU/L 停用胺碘酮并给予保肝治疗后，ALT一般在3天内开始下降， 但有1例ALT持续上升，直到7天达到高峰,阜外医院单中心回顾肝功能异常,注：*表示p值0.05,两组具有统计学差异,静脉胺碘酮与肝功能异常,阜外医院单中心回顾和3家医院前瞻性研究，进行了多因素回归分析
23、 男性为危险因素 使用盐水稀释为危险因素 外科使用增加风险（受多种复杂因素影响） 未发现其他明确危险因素定期复查肝功能十分重要,胺碘酮对甲状腺的作用,胺碘酮的不良反应甲状腺,关于甲状腺功能的改变在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，但并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功3个月后达到新的平衡，但是TSH、T4可能在正常高值或升高，T3维持正常低值 若仅有化验异常而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理,胺碘酮的不良反应甲状腺,临床甲亢发生少于甲减，但若出现，原则上应该停药有症状的甲减也建议停药；若无法停用，可在甲状腺素治疗同时密切监测,胺碘酮的不良反
24、应肺毒性,胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难注意肺部听诊，爆裂音胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药前降低15%，诊断可确定,患者男性，69岁心梗后室速，安装ICD服用胺碘酮16月近半年出现咳嗽、气短症状2016-5-5胸片,患者男性，69岁，心梗后室速，安装ICD，服用胺碘酮16月。近半年出现咳嗽、气短。呼吸功能中一氧化碳弥散量仅为预计值50%,胺碘酮的不良反应肺毒性,一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，需高度警惕。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险目前临床实践中多使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低,小 结,胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀静脉胺碘酮是急诊心律失常治疗的重要药物胺碘酮应用中的安全性问题应该给予足够的重视正确选择适应证，正确使用，正确监测和随访是发挥效益，减少风险的重要保证,谢 谢！Thank you for your attention,
