1、1,严重创伤院内紧急救治程序,2,3,速度是创伤救治的灵魂,黄金小时概念气道问题可能短致数分钟级脾损伤可能数小时60%创伤死亡与此阶段处理相关,张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99.,4,3个时间概念,院内术前时间 30-60min手术中时间 90min复苏时间 24h,5,改进模式-缩短救治时间,严重创伤救治多涉及多部位、多学科标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队我国医院严重创伤救治模式发展的方向,张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤
2、杂志.2011，27（5）：1-3.,6,紧急救治程序,急诊科 伤情评估,7,院前评分（PHI）,返回,8,损害控制手术适应证,生理指标 复苏和估计手术时间90min pH10U,损伤机制高动能躯干钝性创伤多发性躯干穿透伤,损伤性质大血管伴多脏器损伤多体腔内致命性大出血,重要脏器损伤严重胸部心脏血管伤严重肝及肝周血管伤严重胰十二指肠伤骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折,返回,9,主要做法,机关文件工作手册知情同意书记录单,手术知情同意书输血知情同意书麻醉知情同意书病危通知书,急诊科 10min 放射科 15min 麻醉科 10min 开始手术 检验科 30min完成检验 输血科 30min完成合血,
3、10,11,急诊科,二线初定是否进入，停留时间 10min内设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品,12,救治策略,颅脑损伤、面部损伤 CT颈部损伤胸部损伤 腹部损伤 生命体征、伤类四肢损伤 必要时CTA,伤口禁止探查 大血管损伤立即控制 气管移位 颈部皮下气肿 喉不完整 扩张的颈静脉,气道梗阻 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 心脏压塞 浮动胸壁 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤,13,CRASH PLAN-避免重大漏诊,CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerv
4、e,14,同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查放射科是危险之地！接到通知后做好准备、医师到场必要时与急救部沟通，避免在放射科等待检查方法检查范围进出放射科的时间应控制在18 min内主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单,采用平扫增强大范围扫描 疑血管损伤原则应行血管重建 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆,刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 火器伤包括范围更广 高能量钝性伤应从头到骨盆 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体,放射影像科-CT检查,创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma, FA
5、ST),在急诊科可常规应用，或由外科医师操作通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度,15,16,立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理凝血象等危急值报告乙肝等按常规出报告,检验科,17,常备10单
6、位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室病人脱离危险前保持与临床医师的沟通HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室,输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程,“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派
7、专人送血必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜,18,输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序,RhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准RhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在
8、的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。,19,大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）,在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案MTP启动阈值输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；输血科在急诊配血完成后配发,20,1.预计总需求RBC10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。,红细胞悬液4U（第一组分MTP）备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀
9、（第二组分MTP）据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温每输一个组分需要查123,21,麻醉科手术室,22,重症医学科,23,创伤外科,24,严格执行规章,值班制度请示报告制度病案书写及管理死亡病历管理,创伤外科值班人员必须坚守岗位住院总医师实行24小时值班制二线值班不得离院三线值班应保持通讯24小时畅通接通知后10分钟以内到达,重要脏器切除、截肢等手术报告意外灾害、接收批量伤员报告,抢救后6h内完成入院记录等“诊疗计
10、划”为抢救计划，精确到“分”补记内容与记录单一致记录抢救负责人综合讨论意见手术记录记录病情和抢救经过术后记录之后书写转科记录,6h内完成“死亡记录死亡时间精确到“分”记录确定死亡依据、家属意见3天内完成“死亡讨论”4天内及时完成网上病案首页的填写,25,术前准备,创伤外科二线尽快接手急诊二线工作尽快了解CT检查结果，可现场阅片确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备随病人前往手术室向三线汇报积极协调相关科室参与救治确认签署绿色通道知情同意书无陪伴病人报告医教部值班,一般人口学资料致伤机制已明确或怀疑的损伤已给予的处理及效果生命体征拟行手术（时间和手术方式）现在位置,26,手术救治,应由高年资主
11、治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室手术是严重创伤复苏的组成部分有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管对于多发伤应确定手术顺序术中应全面、有序探查，避免漏诊与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略必要时，应及时邀请专科会诊协助手术术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字,存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗,27,术后转ICU复苏,手术结束前将病人信息转至ICU术后30min 内完成有关病历文书与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术协助ICU完成有关外科情况处理再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤,28,创伤外科病房处理,按后ICU期间管理积极防治各种严重创伤后并发症及时完成有关医疗文书收集整理有关影像、照片及视频资料应督促各环节值班人员填写记录单,29,成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治“快”不能以误诊误治为代价“快”同样不以牺牲病人知情同意为代价特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持,
