1、合理的肠外营养支持（Parenteral Nutrition，PN）,合理的肠外营养支持,一、营养支持的作用（WHY）二、PN适合哪些病人？（WHO and WHEN）三、PN处方的内容（WHAT）四、PN的实施（HOW）五、PN的并发症,营养支持的作用,住院患者的情况-经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）-炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）,营养支持的作用,住院病人营养不良发生率,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009,Dv
2、ir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,6,营养支持应选择哪些病人？,I有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。II. 处于应激状态的病人, 预防营养不良发生，应在应激事件发生后
3、第4-5天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗。III7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,PN适合哪些病人？,基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD)4. 放疗和大剂量化疗5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN适合哪些 病人？,禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官
4、功能衰竭终末期。,1991年 New Eng J MedVA clinical trial group: TPN vs 5% GNS G-I, lung cancer 随机对照研究(RCT)无营养不良的用TPN 组的感染并发症发生率明显高于对照组2. 有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率结论：无营养不良的患者接受TPN无益,PN适合哪些 病人？,人体所需的营养素,蛋白质4 kcal / g碳水化合物 肠内4 kcal / g 肠外3.4 kcal / g脂肪9 kcal / g水维生素 水溶性 脂溶性矿物质 电解质 微量元素和超微量元素,蛋白质,脂肪,碳水化合物,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,
5、碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,PN处方的内容葡萄糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 输入速率 5 mg/kg/min每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围 5055 Harris-Benedict 公式: 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.563
6、4W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁） 能量需求BEE活动系数应激系数 “拇指法则”：25-30kcal/Kg/d,如何制订PN配方容量需求,一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/ 日 所需液体量 总容量= 电解质/ 日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人: 40 60ml/ kg 小儿: 50 70 ml/kg,水入量：4060ml/kg/d;能量：CV 2035Kcal/kg/d； PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%50%，CHO 6050%;氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.
7、2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺,脏器功能正常时PN处方的基本设计,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则:根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,TPN溶液的稳定性,袋子的质量葡萄糖的性质温度、pH值的影响光线（VitA、K、C）脂肪乳的稳定性,1 阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。2 “全合一”营养液中单价阳离子（Na+,K+）和二价阳离子（Mg
8、2+,Ca2+）浓度应分别小于130-150mmol/L和5-8mmol/L。3 阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层。,一、二价阳离子对脂肪乳的影响,1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,离子浓度,1L液体中：MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgS
9、O4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2+Mg2+ 4mmol/L Ca2+P盐75mmol/L,离子浓度,渗透压简化计算公式：OTPN=（5mG +10mAA+1.4mFat +35mNacl+27mKcl） VTPN,渗透压,肠外营养支持的监测,代谢葡萄糖水、电解质平衡肝、肾功能血脂水平,评估体重氮平衡血浆蛋白质,Campbell SM, Bowers DF. Parenteral Nutrition. In: Handbook of Cli
10、nical Dietetics. Yale University Press, 1992,肠外营养支持的并发症,1. 导管相关: 异位, 感染, 血栓栓塞2. 液体过多3. 高渗状态: 高血糖, 氨基酸, 电解质4. 电解质紊乱5. 低磷血症6. 代酸: 高氯血症, 碱性氨基酸代谢产物7. 反跳性低血糖: 内源性胰岛素水平增加8. 维生素缺乏: 叶酸- 大细胞贫血; B1 - 脑病 K - 凝血障碍9. 维生素过多: A - 皮炎; D - 高钙血症10. 脂肪肝、胆汁淤积,合理的PN支持小结,PN是指经静脉途径提供部分或全部营养素TPN 可提供机体所需全部营养素维持代谢平衡需进行代谢监测及调整营养液配方,
