1、如何实践护理服务全过程,妇产科赖群欢,内容,解读实践临床护理服务全过程的关键,重点,难点,临床护理服务质量全过程（14条）,1、做好入院患者护理；2、协助医生体格检查；3、严密观察病情，动态监护患者；4、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全；5、提出护理诊断，增强治疗成效6、对疑难危重患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点；7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划 或护理重点的适宜性；8、规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局；9、根据病情和自理能力安排患者生活护理；10、提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理；11、督导患者康复训练；12、以患者感受为主导改善
2、服务；13、落实医院感染预防与控制措施；14、出院随访和延续护理。,思考？,病情介绍,患者徐某，黑龙江人，未婚，26岁，平素月经规律，孕2产0，因停经41+6周，阴道流水4+小时，下腹隐痛3+小时，于2016-05-17 09：20步行入院，入院查T36.60C,P100次/分,R20次/分,BP129/63mmHg，双下肢浮肿（+）。专科情况：宫高35cm，腹围106cm，头位，偶有宫缩，胎心正常，宫口未开，先露-3，胎膜已破，羊水清。入院后按常规产前待产观察，破膜12小时给予常规抗炎治疗。19：40查看血常规报告HGB74g/L，考虑轻度贫血，21：10按医嘱给予输注去白细胞悬2U，22：
3、40输血完毕，无出现输血反应。23：00产妇因忍受不了疼痛要求剖宫产，5-18 00：00送手术室行剖宫产术，于00：07取出一活男婴，01：00术毕安返病房。返回病房后给予持续心电监护、补液等治疗，测血压181/102mmHg，报告医生，给予口服硝苯地平10mg，急查尿蛋白1+，考虑轻度子痫前期，按医嘱给予硫酸镁静滴解痉、降压、镇静等对症治疗。5-18 09：00长嘱地西泮5mg Q8h口服，双下肢气压治疗；术后第一天19/5肛门已 排气，5-20血压较稳定，拔尿管、停安定片。术后七天出院。既往史：否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认有食物、药物过敏史,14.1做好入院患者护理,入院护理
4、？,获取信息,接待,收集,交班,处置,14.2协助医生体格检查,14.3严密观察病情，动态监护患者,11项评估,观察的时机与方法,及时、动态、量化,掌握病人所有,与主管医生沟通,14.3 严 动密 态观 监察 护病 患情 者,掌 握 时 机,医护一体化,动态掌握生命体征的同时，动态地了解非生命体征亦显重要！,14.4准确执行诊疗计划和医嘱,准确,盲目,14.5提出护理诊断 增强治疗成效,护理诊断,P健康问题,E原因,S症状或体征,PE问题加原因,SE症状加原因,P健康问题E引起健康问题的原因S支持健康问题的症状或体征（表现的依据）如：P:清理呼吸道无效：E:与病人昏迷有关， S:病人咳嗽反射弱
5、，呼吸道明显痰鸣音，血氧 90%.(处理解决问题为主） P:有皮肤完整性受损的危险：E:与病人昏迷长 期卧床有关。（以预防不发生问题为主）,提出护理问题,正确执行诊疗提供专业的护理帮助潜在并发症和护理问题的观察与防范康复训练提高自我护理能力,制定措施,1、运用PDCA评估病人、病情、修订护理诊断和 护理措施。2、减少不良影响：治疗效果、副作用、误差、 心理、社会作用。,关注治疗风险,14.6危重患者个体化的护理计划,个体化,明确患者问题,评估病人定出护理问题,确立护理重点,首次护理记录单 护理记录单护嘱,生活护理 专科护理临床路径,疑难/特殊病例,护理会诊修订护嘱,14.7责任组长或专科护士评
6、价与核准护理计划,修订护嘱使用专科单等, 跟踪查房技巧 临床思维/点评缺陷反馈,拔管的临床思维：,为什么会拔管？ 为什么烦躁就会拔管？ 如何不让病人过度活动？此次拔管的根本动作主要由哪里发出？针对以上发生点落实了措施吗？,拔管的临床思维：,因为烦躁,因为乱动,约束、镇静、巡视,手指部,约束了肢体，但没约束手指关节加强了巡视，汇报了医生，但没督促医生开具镇静药物,14.8规范特殊药物和治疗改善护理结局,了解特殊药物,高危药物血制品抗生素肿瘤药物,抗凝/溶栓贵重药物激素静脉营养,特殊药物的影响因素,时机、方法、时间、保存、观察、并发症预防,特殊治疗,介入治疗溶栓治疗化学治疗肠外营养康复治疗呼吸治疗
7、,项目、方法、目的、注意事项、护理措施等,14.9根据病情和自理能力，安排患者生活护理,评估工具：专业的观察判断能力生活活动能力评定量表（ADL）,14.9根据病情和自理能力， 安排患者生活护理,提供个性化护理,责任人因人、因病、因时做什么？做多少？怎么做？谁做？做正确？护理结局？调整/反馈 做？还是坐？,14.10关注患者安全、疗效和心理,关键时点,入院前-入院时-住院期间各种检查治疗护理等-出院前-出院后,基本内容,入院宣教疾病知识心理/行为指导饮食指导,休息与活动药物特殊检查治疗护理等出院指导,14.10关注患者安全、疗效和心理,有效指导,技巧：病人关注的、教育时间、强化记忆应用护理程序
8、：评估-判断-计划-实施-评价（识记、理解、运用）,14.11督促患者康复训练,沟通,计划,原则：趁早、量化、个体化,训练,床上活动关节活动、肌力训练步行训练功能训练的方法与剂量：次数、范围、方式、 顺序、 程度,14.12以患者感受为主导 改善服务,护士管床,信任的护患关系,收集病人需要和心理、疾病特点落实床边办公制建立良好沟通抓住第一印象多倾听评估患者的健康行为,14.12以患者感受为主导 改善服务,了解问题,提供服务,影响病人的问题，列出急需解决的问题让病人参与疾病治疗建立护患良好关系落实反馈病人关心的问题,14.13落实医院感染预防与控制措施,隔离技术,医疗垃圾处理,14.14出院随访
9、及延续护理,病情及出院后需要获得的延续性护理自理能力和日常生活能力自我管理能力家庭支持能力社区支持度家居环境,评估,14.14出院随访及延续护理,出院随访方式随访内容指导用具使用药物指导专科技术指导康复知识指导特殊疾病的安心卡专科门诊联谊会等,制定措施,小结,患者,护理评估,护理评价,护理干预,护理诊断,患者情况,专科评估,核心护理问题,护理敏感指标,监测,个案管理,治疗/程序,教育/指导/咨询,认知,行为,状态,照顾者 情况,灵活！规范！,90分？100分？102分？,90%做好了，就10%没做好，就不行！常规+10%和别人不一样的地方：比别人早一点！比别人多一点！比别人细一点！,专业是基石！,谢谢！,
