1、羊 水 栓 塞,永嘉县妇幼保健院麻醉科 罗小蓉,2018/7/23,2,羊水的形成与代谢,2018/7/23,3,羊水与母体血清及胎儿三者之间不断地进行着快速液体交换。足月时母体与胎儿之间水分主要通过胎盘交换，每小时可达3600ml左右，通过胎膜母血与羊水交换量为每小时400ml，胎尿每24h可排出600800ml，而胎儿每天可吞咽200450ml羊水进入消化道。每天大约还有600800ml羊水通过胎儿主动呼吸入肺脏为肺毛细血管所吸收。,2018/7/23,4,羊水的量,羊水量随孕周增长而增加，孕12周时为50ml，孕20周时约300400ml，至孕36周时羊水量可达10001500ml，以后
2、逐渐减少，到足月时约为5001000ml。在正常情况下，羊水量保持恒定。,2018/7/23,5,羊水的成分,2018/7/23,6,何谓羊水栓塞？（Amniotic Fluid Embolism),羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而是羊水进入母血后引起一些血管活性物质的释放导致的“妊娠过敏反应综合征”,2018/7/23,7,在分娩过程中羊水突然进入母体血循环急性肺栓塞，休克， DIC，肾功能衰竭或突发死 亡的严重后果并发症 核心问题-过敏反应 -“妊娠过敏反应综合症”,2018/7/23,8,羊水栓塞,发病急 死亡率高 25 %病例可即时或发病后1小时内死亡
3、 绝大部分发生在妊娠晚期 罕见在产后48小时发病 约70 % 发生在产程胎儿娩出前 约11 % 发生在胎儿刚刚娩出后 19 % 发生在剖宫产中,2018/7/23,9,羊膜腔压力,羊膜腔压力 宫腔静脉压力 正常 0-15mmHg 0-15mmHg 第一产程 40-70mmHg第二产程 100-175mmHg 20mmHg,2018/7/23,10,羊水进入母血循环可通过四种途径 1 . 宫颈内静脉 羊水进入量的多少与宫缩强度和损伤的程度有关 羊水通过胎盘附着处破损的小静脉， 胎盘附着面 2. 子宫胎盘床 的裂隙 开放的蜕膜血窦等进入子宫壁静脉 3 胎盘边缘处血管 4 羊膜渗透 羊膜腔压力增高或
4、羊膜强度减弱，渗透性增加， 使羊水得以通过羊膜进入子宫血管,2018/7/23,11,发病高危因素与以下情况有关,1. 外力作用,2 . 损 伤,3 . 某些病理妊娠,2018/7/23,12,外 力 作 用不恰当地使用缩宫素 人工剥膜及人工破膜引产导致宫缩过强 或人工扩张宫颈 不恰当宫腔操作 胎儿娩出过程中强力 按压腹部及子宫,2018/7/23,13,损 伤各种原因所致的宫颈裂伤 剖宫产时的子宫切口 子宫破裂 钳刮术,2018/7/23,14,某些病理妊娠 宫腔内压力过高( 双胎、多胎、巨大儿、羊水过多) 羊膜强度减低及通透性增加 (死胎滞留) 羊水极易经胎盘或胎膜附着 的丰富血管进入母循
5、环 (滞产、难产、 胎盘早期剥离， 前置胎盘，胎盘边缘 血窦破裂),2018/7/23,15,临 床 表 现 一 . 前驱症状 产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、 寒战、咳嗽 气急、紫绀、呕吐等先驱症状常被误认为是宫缩过强， 产妇心情紧张而引起故易被忽视 如羊水清 ，入量很少则症状较轻，可在抢救或 准备抢救过程中，症状消失自行恢复 羊水混浊， 进入量较多迅速出现下列呼吸循环衰竭症状,2018/7/23,16,二. 呼吸循环衰竭 1 紫绀加重，呼吸困难，有肺水肿时咳泡沫痰， 心率增快、血压下降、 肺部可闻及湿罗音 2 脑部严重缺氧，可出现昏迷和抽搐严重者突 然 尖叫一声，随即呼吸心跳骤停
6、，数分钟内迅 速死亡,2018/7/23,17,根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。,2018/7/23,18,部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。 值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误
7、认为子宫收缩乏力引起产后出血。,2018/7/23,19,三. 凝血功能障碍 1 在高凝期时，抽血化验血液迅速凝结 2 由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高 凝 进入低凝。呈现以子宫大出血为主的全身出血倾向如皮肤、粘膜、针眼等，且血液不凝，呈现典型的DIC表现,2018/7/23,20,四多脏器损伤 本病全身脏器均受损害，除心，肺之外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。,2018/7/23,21,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质
8、,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5HT等血管活性物质,刺激,2018/7/23,22,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,2018/7/23,23,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性
9、肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,2018/7/23,24,辅 助 检 查 一. X线胸部摄片 可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门 周围分布，且有融合现象，轻度肺不张，心 脏轻度扩大 二. 心电图 提示右心房、心室扩张，尚可见心肌劳损的图 象， 如ST段下降、T波倒置等,2018/7/23,25,三. 外周血涂片检查 见异形红细胞，破碎细胞2,2018/7/23,26,四. 血液沉淀试验 1. 取上腔或下腔静脉的血液或死后心脏血液放置后沉淀为三层 底层为细胞，中层棕黄层，上层为羊水碎屑 2. 取上层物质作涂片染色镜检， 寻找羊水 中有形颗粒 物质， 如见鳞状上皮细胞、粘 液、毳毛等物质诊
10、断羊水栓塞意义 较大,2018/7/23,27,据Critical Care Medicine2012年7月报道题：胰岛素样生长因子结合蛋白1对羊水栓塞诊断的准确性胰岛素样生长因子结合蛋白1(IGFBP-1)是羊水特异性的蛋白标志物，这项病例对照研究在法国13家中心医院开展的。一旦羊水栓塞的症状出现，其血液IGFBP-1水平从基础的56（4390ug/L）迅速上升至458（1611514ug/L）。研究证实该指标能够用来诊断羊水栓塞，其特异性较好，敏感性较高，能够在临床得到较好的应用。,2018/7/23,28,死亡后诊断 抽取右心室血液作沉淀试验，也可确诊尸体解剖 1. 典型体征为右心显著扩
11、大，其他重要病变在肺部，包括 水肿，肺泡出血和含有羊水成形物质的小栓子,2. 栓子在肾脏、心、脑组织中也可见到。 约50的病例 可在子宫或阔韧带内见到栓子成分,2018/7/23,29,栓子中含有以下成份 1. 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 2. 毳毛 3. 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 4 . 从胎儿肠道来的粘蛋白 5. 来自胎粪的胆汁,2018/7/23,30,诊断要点,一. 时刻警惕才能作出及时的判断,1. 羊水栓塞发病率低, 但死亡率高 2 . 临床医师必须时刻想到有这样一种严重并发症威 胁着母婴生命,2018/7/23,31,二 重视诱因和前驱症状 有宫缩过强、巨大儿、滞产、急产、胎儿宫
12、内窘迫、手术产等诱因存在 临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状 都不妨先 进 行临床观察、凝血功能的动态监测 及时吸氧开放静脉输液 抗过敏等 若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅,2018/7/23,32,三 边治疗边诊治断 由于 发病起始阶段可能症候不够典型 有些辅助检查不能即刻取得结果 对羊水栓塞可疑病例，决不能等待检查结果，再做处理 而是在作出初步诊断后，即采取紧急抢救措施 抢救的同时进行必要的辅助检查 以免延误 病情而失去抢救时机,2018/7/23,33,几点体会 1 . 有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能2 . 突然发生休克而与出血量
13、不成比例 补充血容量血压不回升 或一度回升后又迅速下降时 应高度 怀疑本病,2018/7/23,34,3. 发生心肺功能障碍后继之出现DIC典型临床表现 或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴道流血 不止、且不凝为主，经多种措施止血不易控制 4. 胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿迅速娩 出后产妇随即进入休克状态,2018/7/23,35,5 迟发性羊水栓塞,产后以宫缩乏力为主要表现的出血出血量与休克不成正比宫缩治疗无效 无肺高压症状,2018/7/23,36,6 错误倾向 产科医师对于这种极度高危患者在处理产科情况时， 容易有“继续观察，等待宫口开全经阴道分娩”的倾向 另一症结为当有大量
14、阴道出血而子宫无收缩能力时 仅一味加大宫缩剂的用量而不予子宫切除,2018/7/23,37,鉴别诊断,子痫抽搐：通常有高血压，浮肿及蛋白尿史，在产前，产时，产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无啰音，DIC的检查一般无异常。充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐，出血和肾衰表现，在心衰控制后症状能好转。,2018/7/23,38,脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛，头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因，患者一般无DIC和肾衰。其它：非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变，血
15、栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态，下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。,2018/7/23,39,处 理 原 则 抗休克 治疗心力衰竭 改善增进心肺功能 解除肺血管及支气管痉挛 纠正凝血障碍 恢复期需注意肾功能衰竭 预防感染,2018/7/23,40,1 抢救组织 3分钟内完成评估,2抢救指挥 1-2人， 负责决策、全面指挥,3 监测组 2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化、治疗反应向指挥汇 报、详细记录,，,4 行动组 3-4人，负责各项决策付之实施，包括 复苏措施、外科处理等,5 多科合作 麻醉师、内外科医师、妇产科医师、护士,6 抢救原则 评估,行动 决策,抢救组织,2018/7/23
16、,41,1 纠正缺氧,立即面罩加压给予高浓度氧 严重者立即气管插管，使用人工呼吸机正压给氧，必要时PEEP通气，压力可达58cmH2O,2018/7/23,42,人脑组织只占体重的2%，需氧量却占全身需氧量的25%，葡萄糖消耗量占65%。脑组织代谢率高，氧耗量大，但能量储备非常有限。,2018/7/23,43,如果心跳先停止，呼吸可持续2030秒，不超 过60秒；如果呼吸先停止，心跳可持续10分钟左右。,2018/7/23,44,心跳停止4秒，人就会出现黑蒙；,停止510秒，出现昏厥或抽搐；停止1015秒，脑组织的氧储备即完全耗尽，出现意识丧失；停止20秒后，自发和诱发脑脑电活动停止；1分钟后
17、，脑干活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大，大小便失禁；停止45分钟内，脑组织的葡萄糖及糖原储备和ATP即被耗竭，开始发生不可逆的脑损害；随后经过数分钟过渡到生物学死亡。,2018/7/23,45,有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为10-15分钟，延髓20-25分钟，心肌、肾小管为30分钟，肝细胞为1-2小时；故发生心肺功能衰竭时尽早行气管插管人工呼吸直接影响预后,2018/7/23,46,保证有效静脉通道 2 抗过敏 10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释为20-40ml立即静推 能降低毛细血管通透性，增加毛细血管壁的 致密性，使渗出减少， 而且有消炎、消肿及抗过 敏等作用
18、。钙离子是正性肌力离子，在心肌 兴奋收 缩耦联中有重要的作用，给钙后心肌张力和收缩力增 强,并延长心肌的收缩期，并可促进子宫收缩。,2018/7/23,47,甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg稀释为20ml静推, 氢化考地松200mg稀释为250ml静脉滴，最大日用量可达1000mg。,2018/7/23,48,3 . 纠正肺动脉高压可选用下列药物,罂粟碱：是羊水栓塞的首选药物。 对周围血管、脑血管、冠状血管及支气管、胃肠道等平滑肌均有松弛作用，而产生血管扩张作用。对心脏可抑制传导功能，减低兴奋性和延长不应期。 30 90 mg + 5% GS 20 40ml iv,2018/7/23,49,
19、氨茶碱： 促使支气管平滑肌舒张。扩张冠状动脉、增强心肌收缩力和心排出量。增加肾小球滤过率，减少肾小管对电解质的重吸收而有利尿作用。（心率过快应用该药可引起心衰） 250 mg + 5% GS 20ml iv,2018/7/23,50,阿托品 ： 抑制支气管平滑肌痉挛而解除肺血管痉挛及改善微循环，增加回心血量，增加氧的交换0.5-1mg iv 15- 30分钟一次， 面色潮红，症状好转为止。心率过快者改东莨菪碱。,2018/7/23,51,酚妥拉明 ： 解除肺血管痉挛，改善微循环的灌注量并能增强心肌收力 5-10 mg + 5%GS 100250 ml 静滴,2018/7/23,52,4 抗休克
20、 补充血容量 先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢 调整血管紧张度 在扩容基础上休克仍未改善者 多巴胺 10 - 20mg + 5% GS 250 ml 静滴 或 阿拉明 20 - 80mg + 5% GS 250 ml 静滴 纠正酸中毒 5% NaHCO3 100-200ml 静滴 24小时后根据血气,酸硷测定,再决定用药与否,2018/7/23,53,预防心力衰竭： 可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.20.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时46小时重复一次，总量每日1.2mg。 另辅以呋塞米1080mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。,20
21、18/7/23,54,5 . 防治DIC 抗凝治疗 强调 要早 每1mg 肝素相当于125 国 际单位 肝素 25 - 50mg + 生 理盐水 100ml 静滴1小时 以后再用 25mg + 5% GS 200ml 静滴 用试管法测定 凝血时间，控制在15分钟左右 总量每日不超过 150- 200 mg 试管法凝血时间 12分 提示肝素用量不足30分 出血症状加重应考虑肝素过量或纤溶 亢进， 立即停用,2018/7/23,55,补充凝血因子 在肝素抗凝治疗的基础上输 冻干血 浆或 冷沉淀 血小板悬液和纤维 蛋白制剂 纤维蛋白原23克 抗血小板凝集 潘生丁400600mg / 天抗纤溶剂的应用
22、 EACA 5g 加 5% G S 100ml 静滴 或 PAM A 200300mg 一天，分23次 静滴,2018/7/23,56,6 防治肾功能衰竭 血压已回升,循环血量已补足时,出现少尿用利尿剂 速尿 20 mg iv 或甘露醇 250ml 静滴 (心衰不用) 3小时后尿量仍不增加者，按肾功能衰竭处理,2018/7/23,57,7警惕血清钾过高 禁用钾盐 忌用青霉素钾盐 高血钾时可用葡萄糖酸钙拮抗 8应用肾毒性小的广譜抗生素预防感染,2018/7/23,58,产科处理原则上全子宫切除1. 子宫血窦中有大量羊水栓子 羊水中的凝血活酶释放至血液 2. 羊水有抑制宫缩的作用，加重子宫出血,2
23、018/7/23,59,子宫切除术要果断，但决不可草率 子宫切除问题, 目前有两种观点,2018/7/23,60,有人主张即使在休克情况下，亦应积极创造条件 ( 肝素，鲜血，凝血因子，扩张血管类升压药等 ) 果断地进行子宫全切，这是抢救成功的关键切不可裹足不前，失去抢救的宝贵时间,观点之一,2018/7/23,61,切不切子宫具体情况还应具体分析（当时出血是否能控制，新生儿成活否等）,观点之二,2018/7/23,62,对一些无法控制的阴道流血者，即使在休克情况下亦应考虑尽快切除全子宫手术本身虽可能加重休克但切除子宫可阻断羊水内容物进入母血循环控制病情不再恶化,一致的观点,2018/7/23,
24、63,离体子宫必送病解 如未找到羊水成分，可根据临床特征以于临床诊断 如找到了羊水成分，则可确诊,2018/7/23,64,预 防,1. 合理使用催产素 掌握指针 先破后滴 注意同步 观察期限 发现异常 终妊指针 2. 防止不恰当的宫腔操作及子宫产道损伤 不宜行扩张宫颈及人工剥膜，人工破膜时应避开宫缩期 3. 避免在娩出胎儿过程中强力按压腹部及子宫,2018/7/23,65,4. 严格掌握剖宫产指征，规范手术操作。防羊水由 切口进入开 放的血窦。 先切后撕 先吸再娩 5. 中期妊娠钳刮术时，先破膜，等羊水流尽后再 钳刮,2018/7/23,66,总结,1. 羊水栓塞是在分娩过程中羊水突然进入母
25、体血循环引起急性肺栓塞，休克， DIC，肾功能衰竭或突发死亡的严重后 果并发症.70 % 发生在产程胎儿娩出前，11 % 发生在胎儿刚 刚 娩出后，19 % 发生在剖宫产中 2. 发病高危因素有外力作用，损 伤和某些病理妊娠 3. 产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、 寒战、咳嗽.气急、紫绀、呕吐等先驱症状常被误认为是宫缩过强， 产妇心情紧张而引起故易被忽视,故重视诱因和前驱症状 边治疗边诊断十分重要,2018/7/23,67,4. 组织抢救，原则是抗休克，治疗心力衰竭，改善增进心肺功能， 解除肺血管及支气管痉挛纠正凝血障碍，恢复期需注意肾功能衰竭，预防感染 5. 积极产科处理是关键,2018/7/23,68,谢谢,
