腰椎间盘突出贺彬.ppt

上传人:h**** 文档编号:227345 上传时间:2018-07-23 格式:PPT 页数:88 大小:7.54MB
下载 相关 举报
腰椎间盘突出贺彬.ppt_第1页
第1页 / 共88页
腰椎间盘突出贺彬.ppt_第2页
第2页 / 共88页
腰椎间盘突出贺彬.ppt_第3页
第3页 / 共88页
腰椎间盘突出贺彬.ppt_第4页
第4页 / 共88页
腰椎间盘突出贺彬.ppt_第5页
第5页 / 共88页
点击查看更多>>
资源描述

1、腰椎间盘突出症,固原市人民医院神经外科,流行病学研究,全人类5080的成人一生当中曾患过腰腿痛;瑞典:53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳动者均有腰痛;美国:100万例腰腿痛/每天;全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15,大多数为青壮年,年龄在2040岁的占80 ;男性多于女性;下腰部为好发部位,约占98%;发生在L4/5最多,约占60%,L5S1次之。,基本概述,腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一。腰椎间盘位于腰椎椎体之间,对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用,形状象个压扁的算盘珠,由髓核、软骨板、纤维环组成。由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂,髓核脱出,就称为腰椎间盘突出

2、。当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时,就称为腰间盘突出症。,椎间盘的解剖,由上下软骨板,中心的髓核及四周的纤维环构成。,目前多数研究证明:仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,腰椎间盘突出症,解剖概要,解剖结构,椎间盘的构成:上、下软骨板髓核纤维环,腰椎间盘突出症,解剖概要,应力集中,腰椎间盘突出症,解剖概要,由于增龄导致椎间盘的退变,表现为髓核中水分减少,纤维环强度被削弱,椎间隙狭窄。,脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。,椎间盘的压力测试,站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损

3、伤的不良姿势,病 因,1、椎间盘退变; 2、损伤; 3、遗传因素; 4、妊娠。,诱 因、腹压增高:剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腰姿不当:当腰部处于屈曲位时,如突然旋转则易诱发髓核突出。、突然负重:在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,易引起髓核突出。 、腰部外伤:急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构,而促使已退变的髓核突出。 、职业因素:如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,易诱发椎间盘突出。,病理,随着年龄增涨导致椎间盘的退变,表现为髓核中水分减少,纤维环强度被削弱,椎间隙狭窄;髓核向椎管突出,椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄;发病部位以L4L5、L5S1多发。在腰1水平以下

4、脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄,均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。,分型:1、腰椎间盘膨出型:即纤维环没有完全破裂,髓核从破损处凸出压迫神经根。2、腰椎间盘突出型:纤维环破裂, 髓核从破裂处挤出 ,压迫神经根。,3、腰椎间盘脱出型:纤维环破裂, 髓核从破裂处挤出后,突破后纵韧带,游离到椎管,压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型:髓核经过已闭塞的血管,向软骨板和椎体内突出,形成杯状缺口。,分型A膨出B突出C脱出D经骨突出型,临床表现,症状1、腰痛:最早出现的症状,纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生;2、坐骨神经痛:腹压增加

5、时加剧,发病率L4/5L5/S1L3/4;从下腰部向臀部,大腿后方,小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压:大小便障碍,鞍区感觉异常。,体征,1、腰椎侧突:姿势性代偿畸形;2、腰部活动受限:前屈最明显;3、棘突间有压痛:骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛;4、直腿抬高试验及加强试验:60度以内为阳性。,体征,1. 腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2. 腰部活动受限,3. 压痛和骶棘肌痉挛,直腿抬高试验(),痛,直腿抬高加强(),反直腿抬高试验,5、神经系统表现 、感 觉 异 常; 、肌 力 下 降; 、反 射 异 常。,腱反射及皮肤感觉改变膝腱反射:L3/4跟腱反射:L5/S1拇指背伸肌力:L4

6、/5,检 查: 1、 X线平片、X 线造影; 2、CT和MRI。,虽无确诊意义,但很必要Maclean发现患腰椎间盘突出症的移行椎的发生率明显增高,而腰骶角的变化则无显著差异;DH10,L4椎体下缘高于髂嵴连线,则多发于L5S1;L4椎体下缘低于髂嵴连线,则多发于L4/5; DH10,发于L4/5与L5S1的机会相似。( D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离,H=L4椎体高度),腰椎X光片,CT准确度也较高,若与脊髓造影相结合会更好Takafa在脊髓造影后行CT扫描,发现腰椎间盘突出术后马尾神经肿胀消失,坐骨神经疼痛缓解,提示了腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的重要机制。,腰椎CT/CTM,X线平片X

7、线造影B超CT和MRI其它,MRI对于诊断腰椎间盘病变具有革命性的价值对于区分突出形态、是术后复发还是瘢痕粘连、是否实施手术都有非常重要的指导意义准确度高,无创伤,无需接受射线,腰椎MRI,腰椎管造影,诊 断,1、症状; 2、体症状; 3、X线平片、CT和MRI等方 法可以作出诊断。,治 疗,一、 非手术治疗 目的:使椎间盘突出部分和神经 根的炎性水肿消退。,1、主要适应症 、年轻、初次发作或病程较短者; 、休息后症状可自行缓解者; 、影象学检查无椎管狭窄者。,2、非手术治疗,、绝对卧床休息;、持续牵引; 、理疗和推拿、按摩;,、皮质激素硬膜外注射; 、髓核化学溶解法; 、经皮髓核切削术。,骨

8、盆牵引: 重量为 7-15kg ,每日2 次; 每次1-2 小时,2 周为1疗程;持 续3-4周。,二、手术治疗 、标准手术; 、显微手术; 、椎间盘镜下手术。,指 征 、保守治疗无效影响工作生活者; 、神经损伤症状明显广泛、恶化,、中央型腰椎间盘突出伴大小便 功能障碍者; 、合并明显的腰椎管狭窄者。,全椎板摘除手术,适应症:中央型腰椎间盘突出症,有双侧神经根性症状,粘连紧密不易从一侧摘除,或退变明显,或合并有椎管狭窄者。优点:减压彻底缺点:硬膜瘢痕、异位骨化、粘连严重,术后腰椎不稳等。体会:尽量减少损伤,双侧小关节突尽量保留,预防粘连处理。展望:硬膜外覆盖材料的应用前景,半椎板摘除手术,适应

9、症:椎间盘突出合并明显退行性变,需行广泛探查或减压优点:咬除患侧椎板、显露范围较大缺点:对脊柱的稳定性有影响。,单侧“开窗”摘除手术,适应症:单侧腰椎间盘突出症,有神经根受压症状体征。优点:对脊柱骨质破坏较少,对稳定性影响不大,利于术后恢复。缺点:显露范围较小。体会:适应症较宽,是目前治疗腰椎间盘突出症的常见手术方法。,双侧“开窗”摘除手术,适应症:中央型腰椎间盘突出症,有双侧坐骨神经痛的症状。其它同单侧“开窗”术式。,椎间盘切除+椎间融合,适应症:中央型椎间盘突出症全椎板切除术,或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创伤性关节炎,椎间盘突出症并有峡部裂患者。体会:除摘除髓核外,需行神经根或马尾的减压

10、,然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或椎体间融合器(BAK、Cage等),重建椎间隙高度并使椎体间融合,保持术后脊柱的稳定性。,切开硬膜摘除术式,适应症:中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形成,硬脊膜前面粘连多,侧方摘除椎间盘组织非常困难者;中央型椎间盘脱出、髓核组织突入硬脊膜内同马尾有粘连者。,经皮内窥镜术式(AMD),Kambin1989年报道了100例,有效率达93.3优点:采用经皮穿刺入路,在病变三角区内直视手术,切口小,术野清楚,脊柱稳定性不受影响,术后恢复快。缺点:掌握困难,有神经根损伤、椎间隙感染、肌肉血肿、肠道损伤、髂腰血管损伤等并发症。,前路腹腔镜摘除术,Obenchain和Sm

11、ith1991年报道国内吴岳嵩1994年报道5例Rodriguez等19972001年完成31例,与常规手术对照,疗效无差异,但手术时间与出血明显少于常规手术。游离于椎椎管内的髓核不能摘除,也不能做根管减压,后路椎间盘镜术式(MED),1997年由Smith和Foley首次报道优点:体现“微创”原则,切口约2cm,无需广泛剥离椎旁肌肉,出血少,仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘,最大限度保护脊柱的后部结构,降低了术后腰椎不稳的发生率;恢复快,术后早期下地,住院时间短,减轻了患者的经济负担。体会:适应症在不断拓宽。,经皮穿刺切吸 (PLD),Hijikata1975年首次报道优点:不进入椎

12、管,手术风险小体会:适应症较局限,不适用于合并椎管或神经根管狭窄者;术中无法切除突出组织,减压不彻底;禁用于髓核脱出或游离、纤维环钙化、腰椎稳定性差、退病严重,或合并有马尾神经损害或肌力严重减退、足下垂等情况。,经皮激光汽化(PLDD),Ascher和Choy等于1987年进行第1例优点:创伤小,痛苦小,不破坏脊柱骨性结构,并发症少,恢复快。缺点:非直视,不适用于椎管或神经根管狭窄,骨赘或关节突肥厚内聚等情况。体会:需正确选择适应症;缺乏远期临床疗效观察;术中产生高热,行冲洗时会有液体漏到硬膜外间隙,有椎间隙感染可能,经皮射频治疗(IDET),美国Saal JS于2000年报告射频热凝固技术治

13、疗慢性间盘源性下腰痛。机理:射频产生的热量(7042)改变间盘内的生化状态,导致纤维环的神经纤维坏死,但不引起髓核的坏死。,经皮化学溶核,Smith1964年首次报告采用木瓜凝胶蛋白酶治疗;机理:胶原蛋白酶可溶解髓核和纤维环,从而降低间盘内压力,解除突出髓核对神经根的压迫。采用木瓜蛋白酶、胶压蛋白酶,以及软骨素酶等。适应症:病史短,单纯膨出或虽有突出但纤维环完整者。禁忌症:腰椎间管狭窄或神经根管狭窄、椎间盘严重钙化、马尾神经综合征、脊髓肿瘤、糖尿病、有药物过敏史或孕妇及14岁以下儿童。优点:不进入硬膜外腔,不会产生硬膜外瘢痕。并发症:报道过敏反应0.5,持续下腰痛为42,腰肌痉挛,椎间隙感染,

14、刺伤或灼伤神经根和鞘膜,椎间隙明显变窄导致椎间孔变小而压迫神经根,截瘫。,腰椎间盘假体置换术,Nachemson1962年在退变髓核中注入硅胶,Fernstrom1966年以不锈钢球为人工椎间盘,至今已有近40年历史分为人工腰椎间盘置换和人工髓核置换,旨在恢复椎间隙高度,重建稳定性,保留椎间运动功能。,已在30多个国家开展,最早病例随访7年,椎间隙增高有22%,能改善有64%。适应症:1)60岁年龄18岁;2)L2Sl单节段退变突出;3) 认真保守治疗6个月无缓解;4)椎间盘高度大于5mm,矢状径大于26mm。禁忌症:严重椎管或神经根管狭窄,腰椎滑脱或峡部不连,严重的骨质疏松,纤维环不完整或多

15、节段退变,过度肥胖等。合并症:一过性发热,植入后假体膨胀造成的腰部酸痛,假体不稳、膨胀不全,或滑动、脱落和伤及椎前血管。,人工髓核(PDN)置换,适应症:证实为椎间盘性腰痛,腰背痛大于腿痛,无明显放射痛,病史超过一年,以及单节段或多节段退行性椎间盘疾病,退行性椎间盘疾病所致的脊柱节段不稳等。禁忌症:骨肿瘤、骨质疏松,伴有椎管狭窄、多节段腰椎不稳或感染等。国外学者认为椎间盘突出症所致的坐骨神经痛是手术禁忌证,国内的唐天驷认为是错误的。并发症:前路手术并发症:腹膜撕裂、静脉损伤、伤口裂开,严重的坐骨神经痛,假体脱位、碎裂、沉陷、位置不良等。,椎间盘假体(ADLR)置换,同种异体椎间盘移植,国内阮狄

16、克等在猴身上进行了冷冻保存的异体椎间盘移植实验,生物力学测试显示术后早期移植物有失稳倾向,但中晚期的稳定性恢复,有一定的应用前景。,椎间盘镜手术,预 防,1、减少积累性损伤;2、腰围的佩带;3、腰腹肌的锻炼;4、注意用腰的姿势。,1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解,故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因。有些突出很大,却没有什么临床症状有些症状典型,影像检查却为阴性保守治疗症状改善,病理结构并无变化,机械压迫学说,有研究证实机械压迫仅会产生麻木,而不会导致疼痛。例如:用丝线结扎神经根造成机械性压迫,并不出现痛觉过敏反应;而用铬肠线代替丝线,则会导致痛觉

17、过敏和自发性疼痛。,很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现,如PLA2、各种细胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志:Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高,证实其与椎间盘变性有关;Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘,造成神经高度敏感,产生异位放电而导致坐骨神经痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。,化学炎症学说,Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高,当它刺激坐骨N时,可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。,Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学说,认为髓核是人体内最大的无血运的封闭结构组织,是一个隐蔽的隔绝抗原。Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析,发现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量均明显升高。,免疫反应学说,Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘炎的动物实验模型中发现:炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉积,表明炎性反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。,有些认为小于21岁的年轻患者,遗传因素起着重要的作用。Varlotta对这种诊断明确并施行手术的年轻患者的父母进行调查,发现患者有32有明确的家族病史,而对照组只有7。Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹,无明显诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出,其症状、体征、CT所见相似。,遗传学说,

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 重点行业资料库 > 医药卫生

Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved

工信部备案号浙ICP备20026746号-2  

公安局备案号:浙公网安备33038302330469号

本站为C2C交文档易平台,即用户上传的文档直接卖给下载用户,本站只是网络服务中间平台,所有原创文档下载所得归上传人所有,若您发现上传作品侵犯了您的权利,请立刻联系网站客服并提供证据,平台将在3个工作日内予以改正。