1、急性化脓性腹膜炎,分类,解剖生理概要,腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面 脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹户壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。,腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有50100m1黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。,大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修
2、复病变的作用。,壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹膜炎：壁腹膜有炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。,脏腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。脏腹膜对牵引、胃肠腔内压力增高或炎症、压迫等刺激较为敏感，为钝痛而定位较差。,腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。,在急性炎症时，腹膜可分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织
3、。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，可因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。,微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(812um)，细菌平均直径0.52um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位时，腹腔吸收细菌延迟，减缓腹腔吸收毒素。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。,急性弥漫性腹膜炎,引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混
4、合性感染，故毒性剧烈。,病理生理,细菌或胃肠内容物腹腔内 腹膜充血、水肿并失去原有的光泽 腹膜产生大量浆液性渗出液，（稀释腹腔内的毒素 ） 大量巨噬细胞、中性粒细胞坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白 渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭味。,年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、其他脏器及大网膜粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连
5、，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。,临床表现,临床表现,腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。 板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。,临床表现,幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指检：
6、直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。,辅助检查,血常规腹部立位平片 B超检查 腹腔穿刺 CT 直肠指检（男性、未婚女性 ） 阴道检查或后穹隆穿刺 （已婚女性）,治疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。,非手术治疗,体位一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎、下肢（深）静脉血栓形成。休克病
7、人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。,非手术治疗,禁食、胃肠减压胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，有利于炎症的局限和吸收。,非手术治疗,纠正水、电解质紊乱由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠减压，因而易造成体内电解质失衡。根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30
8、50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。,非手术治疗,抗生素继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养报告时的经验用药，应选用广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更有效。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。,非手术治疗,补充热量和
9、营养支持急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140，每日需要热量达1255016740k(30004000kcal)。热量补充不足时，体内大量蛋白质首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。,非手术治疗,镇定、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。,手术治疗,继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗 手术适应证： 经非手术
10、治疗68小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势。麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。,手术治疗,手术治疗处理原发病,手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。,手术治疗彻底清理腹腔,开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液
11、多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410C生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前是否在腹腔内应用抗生素，尚有争议。,手术治疗充分引流,放引流管的指征是： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 手术部位有较多的渗液或渗血； 已形成局限性脓肿。,术后处理,禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝或肾衰竭、呼吸衰竭以及弥散
12、性血管内凝血等，并进行相应的处理。,膈下脓肿,脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙以上者，通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。,病理,病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚膈下。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。,临床表现,膈下脓肿一旦形成全身症状明显，而局部症状隐匿。,临床表现,全身症状发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,临床表现,局部症状脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。脓肿位
13、于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有1025的脓腔内含有气体。,诊断和鉴别诊断,急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气
14、平面。B超或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在B超指引下行诊断性穿刺，不仅可帮助定性诊断，而且对于小的脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗。穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。,治 疗,经皮穿刺插管引流术优点是手术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔和引流效果较好等。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。,治 疗,切开引流术应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用经前腹壁肋缘下切口
15、，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。,盆腔脓肿,盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。特点:盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，局部症状明显而全身中毒症状亦较轻。,临床表现及诊断,腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，直肠粘膜水肿明显，有触痛，有时有波动感。已婚妇女可进行阴道检查，以协助鉴别。如是盆腔炎性包块或脓肿，可通过后穹隆穿刺抽脓，有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作CT扫查，帮助进一步明确诊断。,治 疗,非手术治疗：盆腔脓肿较小或未形成。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。,治 疗,手术治疗：脓肿较大者。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺，抽出脓液后顺穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放软橡皮管引流3-4日。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。,
