1、2018/7/23,1,肠结核和结核性腹膜炎的护理,中南大学湘雅三医院 杨艳,(Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis),教学要求,熟悉其病因、病理、发病机制、辅助检查及诊断要点,掌握肠结核和结核性腹膜炎护理诊断和护理措施,掌握肠结核和结核性腹膜炎临床表现和治疗要点,2018/7/23,3,讲授主要内容,发病状况病因与发病途径疾病分型临床表现检查诊断治疗,治疗要点渗出液和漏出液区别护理诊断护理措施出院指导,2018/7/23,4,Geographic Distribution of TB Notification 2005, WH
2、O,case number : growing at a rate of approximately 2.4% per year,每一年，全球范围内因结核病导致300万人民的死亡。如果不加强控制，在2000-2020年，估计有10亿人将被感染，200万人患病，35万人将死于结核病。总体上，世界三分之一的人口感染了结核杆菌，但不是所有的感染者均会发病。,背 景,2018/7/23,6,肺结核,一个古老的感染在1882年发现结核菌发展中国家（95）发达国家：艾滋病毒感染,2018/7/23,7,结核杆菌特点,分裂速度很慢，大约 20 小时分裂一次结核杆菌不具鞭毛、也不会移动是一种好氧性的抗酸性细菌
3、对外界抵抗力甚强，可以生存 6-8 个月,2018/7/23,8,结核病特点,潜伏期长短不一，感染不一定发病易因早期症状不明显而延误治疗时机胸部X光判断不易结核菌培养需6-8周治疗时间长，易缺乏耐心及中断治疗不规则服药易产生抗药，增加治疗难度,2018/7/23,9,医疗条件，加大对结核病的风险,糖尿病 矽肺 长期类固醇治疗 免疫抑制治疗 白血病，霍奇金病，头部和颈部癌症,严重的肾脏疾病 某些肠道条件 营养不良 艾滋病毒感染 酗酒,2018/7/23,10,腹腔结核,肠系膜淋巴结 8%结核性腹膜炎 43%胃肠道 50%食道 0.3%胃 2%,十二指肠 0.3% 空肠 35% 回盲肠 42% 阑
4、尾 1% 结肠 2% 直肠肛门 7%,2018/7/23,11,一、肠结核,Intestinal tuberculosis,2018/7/23,12,1、定义,肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。,2018/7/23,13,肠结核,含结核杆菌的乳制品,经口,痰,进入肠道,腹腔内结核,开放型肺结核,2、病因与发病途径,经血,直接蔓延,2018/7/23,14,3、发病部位,主要好发于回盲部,因此常有右下腹疼痛和压痛,肠内容物易在回盲部停留,回盲部有较多的淋巴组织,2018/7/23,15,其他部位： 升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠,发病部位,2018/7/23
5、,16,4、肠结核的分类,肠结核,增生型,易致肠道梗阻,溃疡型,易致穿孔粘连,腹泻粘液便,包块,梗阻,便秘,包块,2018/7/23,17,肠结核的分类,增生型,切除后, 增生型肠结核,2018/7/23,18,肠结核的分类,溃疡型肠结核,2018/7/23,19,5、临床表现,腹痛,腹部肿块,腹胀,此外还有结核中毒症状和肠外结核病的表现,便秘与腹泻,肠结核,2018/7/23,20,消化道表现,腹痛：位于右下腹、或脐周，隐痛或钝痛，腹泻：溃疡型多见，24次/天，糊状便秘：增生型多见,2018/7/23,21,肠外表现,全身：结核毒血症临床表现（低热、盗汗、消瘦等）及其他部位尤其是肺结核的临床
6、表现。,2018/7/23,22,体征,慢性病容、消瘦、苍白等腹部肿块：为增生型肠结核的主要体征，常位于右下腹，较固定，质地中等，伴有轻、中度压痛。当溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎、局部病变肠管与周围组织粘连、或同时有肠系膜淋巴结结核时，也可出现腹部肿块。,2018/7/23,23,6、生化检查,血：红细胞、白细胞、血沉粪便：粘液和脓血结核菌素试验：,2018/7/23,24,结核菌素试验,结核菌素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h判断结果：硬结直径5mm 阴性， 59mm 弱阳性，1019mm
7、，阳性， 20mm 强阳性 或水泡、硬结、坏死,2018/7/23,25,PPD结果的意义,（-）未受到过结核菌感染，也未接种过卡介苗或未接种成功。（+）受到过结核菌感染或接种过卡介苗，但不能判断其是否有结核病。3岁特别是1岁以下者表示活动性结核可能性大。（+）提示活动性结核可能性大。,2018/7/23,26,2年内PPD结果由（-）转为（+），或反应强度从原来硬结直径10cm增至10cm，提示新近感染过结核菌，或存在活动性病灶。注意假阴性情况：机体免疫功能低下或受抑制时（如严重传染病）及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等情况。,PPD结果的意义,2018/7/23,27,7、X线及钡餐检查,并发
8、肠梗阻或肠穿孔时需慎重肠段激惹征象：肠粘膜皱壁粗乱，边缘不规则呈锯齿状 X线检查,2018/7/23,28,X线检查,2018/7/23,29,8、结肠镜检查,粘膜充血水肿，溃疡形成，大小不一的息肉肠管变硬变窄找干酪样坏死肉芽组织，活检及培养确诊,2018/7/23,30,正常肠镜图片,2018/7/23,31,肠结核,溃疡,增生,2018/7/23,32,肠外结核腹痛、腹泻、腹部肿块X线表现结核菌素试验阳性疑似病历，抗结核治疗26周有效,9、诊断要点,2018/7/23,33,与克隆病的区别,不伴有肠外结核的证据；病程长，有缓解与复发的趋势；X线呈节段性分布；瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变
9、；抗痨治疗无效；活检有肉芽肿但无干酪坏死,2018/7/23,34,10、治疗,抗结核治疗（早期、联合、适量、规律、全程）对症支持治疗手术,2018/7/23,35,常用抗结核药物及方案,1 异烟肼(INH,H)2 利福平(RFP,R)3 吡嗪酰胺(PZA,Z)4 乙胺丁醇(EMB,E)5 链霉素(SM,S)6 对氨基水杨酸钠(PAS,P)方案: 2HRZE/4HR,2018/7/23,36,抗结核药物,异烟肼及利福平在细胞内外均能达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上，为全杀菌剂；吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核分枝杆菌，为半杀菌剂链霉素对巨噬细胞外碱性环境中结核分枝杆菌作用最强，对细胞
10、内结核分枝杆菌作用较小；而乙胺丁醇、对氨基水杨酸等为抑菌剂。,2018/7/23,37,异烟肼,不良反应主要为末梢神经炎（如出现肢端麻木、烧灼感，肌力减退）、肝功能损害、过敏。 对策：定期查肝功能，至少每3个月1次。若转氨酶轻度升高，但无症状，可在护肝治疗的同时继续用药；如有转氨酶升高，同时伴有恶心、腹胀、黄疸等症状，则须停药；若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6,每日3060毫克，以改善症状。,不良反应及对策,2018/7/23,38,利福平,最突出的不良反应为消化道症状，食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。对策：
11、恶心、呕吐等胃肠道反应，可调整用药时间，避免空腹时用药，或加服胃黏膜保护剂（如胃舒平、硫糖铝、铋剂）。有肝胆疾病史的患者禁用该药，服用期间须禁酒，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。对轻度皮疹可用抗过敏药如息斯敏、扑尔敏、钙剂等；中重度过敏（出现明显水肿、出血点、发热甚至休克）则须及时告知医生诊治。,不良反应及对策,2018/7/23,39,吡嗪酰胺,副反应较为少见，以肝脏损害及血尿酸增高为主，可见于用药量偏大，或疗程过长者，且以老年人为多。每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不可用药时间过长，在老年人更应谨慎用药。检测肝功能；注意关节疼痛、皮疹等反应，检测血尿酸；有痛风素质的人及痛风
12、患者应禁用该药。,不良反应及对策,2018/7/23,40,乙胺丁醇,为安全系数高的抗结核药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。偶见球后视神经炎，每1-2月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。,不良反应及对策,2018/7/23,41,链霉素,不良反应有听神经毒性，可引起听力下降或前庭功能障碍（平衡失调）。口周麻木，过敏性皮炎等。大剂量应用时还可对肾功能有一定损害。 对策：注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后1-2月进行听力检查；了解尿常规及肾功能变化；用药剂量不宜大，每天不宜超过0.75克。,不良反
13、应及对策,2018/7/23,42,对氨基水杨酸,最常见的不良反应是胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹痛、腹胀及腹泻等。个别患者服药时间较长（2个月以上）可有肝毒性。 对策：应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性。若不良反应较重，则需要停药。同时应定期复查肝功能。,不良反应及对策,2018/7/23,43,对症支持治疗,腹痛:阿托品，654-2等腹泻：纠正水电解质酸碱平衡紊乱不完全肠梗阻：胃肠减压,2018/7/23,44,手术治疗,并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者； 肠穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔脓肿经抗生素治疗而未见好
14、转者； 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者； 当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。,2018/7/23,45,二、结核性腹膜炎,Tuberculous peritonitis,2018/7/23,46,1、定义,是由结核病杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染,2018/7/23,47,2、病因,肺、关节、骨、睾丸结核,肠结核,盆腔及附件结核,肠系膜 淋巴结结核,腹膜结核,2018/7/23,48,3、病理和分型,肠结核,渗出型 腹膜充血水肿，腹水形成,粘连型 大量纤维组织增生，腹膜肠系 膜增厚，肠与肠粘连,干酪型 坏死可见脓肿形成,2018/7/23,49
15、,4、临床表现,全身症状腹部症状：腹痛、腹胀；腹泻便秘 腹部体征：压痛、反跳痛；腹壁柔韧感；腹部肿块；腹水 其他,2018/7/23,50,全身症状,结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。,2018/7/23,51,腹痛,早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。 疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。 腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、
16、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。 当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。 偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。,2018/7/23,52,腹部触诊,一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。 腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。,2018/7/23,53,腹部肿块,多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而
17、成、其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。,2018/7/23,54,腹水,患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。少量腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音； 结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。,2018/7/23,55,其他,腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多呈糊样。 肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。 梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。 肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓
18、肿形成。,2018/7/23,56,5、腹腔镜检查,网膜、腹膜、内脏表面有散在的或聚集的灰白的结节，浆膜浑浊粗糙，取组织进行病检+培养腹膜广泛粘连者不适用,2018/7/23,57,6、生化检查,血：红细胞、白细胞、血沉结核菌素试验,2018/7/23,58,7、腹水检查,草黄色或淡红色，偶见乳糜性比重 1.018蛋白质30g/L白细胞计数500106/L，淋巴细胞为主BS3.4mmol/L,PH 7.35提示细菌感染腺苷脱胺酶活性增高提示结核性腹膜炎腹水浓缩找结核杆菌或培养,渗出液与漏出液的区别,2018/7/23,59,8、X线检查,可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结核钡餐：肠粘连、肠结核
19、、肠瘘等对辅助诊断有价值,2018/7/23,60,9、诊断要点,青壮年有结核病史原因不明的发热两周以上，有腹痛，腹胀，腹水或腹部肿块腹水为渗出液，淋巴为主，一般细菌培养阴性，找不到癌细胞.X 线肠粘连现象结核菌素试验阳性,2018/7/23,61,10、治疗要点,抗结核治疗腹水治疗手术治疗,2018/7/23,62,抗结核药物治疗,在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗； 对粘连型或干酷型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长
20、抗结核的全疗程。,2018/7/23,63,如有大量腹水,可适当放腹水以减轻症状,2018/7/23,64,三、肠结核和结核性腹膜炎的护理,nursing,2018/7/23,65,肠结核和结核性腹膜炎病人的护理,护理评估身体评估实验室及其他检查常见护理诊断/问题、措施及依据,2018/7/23,66,病史,患病经过、检查及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会状况：疾病知识、心理状况、社会支持系统生活史：个人史、生活方式、饮食方式,护理诊断及措施,2018/7/23,68,疼痛,疼痛：腹痛 与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关措施：观察腹痛特点疼痛护理：非药物治疗护理及药物治疗护理抗结
21、核治疗护理,2018/7/23,69,腹泻,略,2018/7/23,70,营养失调-低于机体需要量,表现：体重低于理想体重20%，对食物缺乏兴趣、咀嚼 肌无力、无法进食原因：疾病因素和药物因素造成食欲下降、恶心、呕 吐、腹泻处理：药物因素适时停药对老年人增加亲属心理支持增加食物选择性及味道改插鼻胃管进食或静脉营养,2018/7/23,71,焦虑,表现：担心、紧张度增加、害怕不可预测的结果、茫 然感、无助感原因：无法确立诊断、病程变化、语言因素处置：婉转向家属解释治疗过程迅速、明确告知检查结果及数据患者能了解医务人员的解释（减少专业用语，语言隔阂，协助听力困难者）,2018/7/23,72,不依
22、从,表现：无法遵从的行为、病情无好转，产生并发症原因：药物副作用造成不想用药 无疾病症状 低经济收入人群无治疗意愿处理：护理人员与病人讨论其原因加强与社区人员联系及访视家人监督服药个案管理追踪,2018/7/23,73,社交隔离,表现：失去重要亲人（家人、朋友）的支持、伤心、呆滞、退缩、寻求孤立原因：健康状况改变、个人资源不够、无法建立满意的人际关心处理：建立信任关系、鼓励表达感受主动倾听减低社交隔离感受，发展业余爱好向病人、家属解释疾病特征与隔离意义建立1或2个人有意义关系，定期互动,2018/7/23,74,结核病患者饮食指导,高热能：每公斤体重每日供给30千卡，全日总热量为2000千卡左右。高蛋白：每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.21.5克，每天的总量为80100克高维生素：重点补充维生素A、B、C、D。高膳食纤维和水：足够的膳食纤维和水是维持酸碱平衡，大便通畅，防止毒素吸收的必要措施。,2018/7/23,75,复习思考题,1、试述肠结核及结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？3、服用抗结核药物的副作用及对策？4、怎样对结核病患者进行饮食指导？,
